ANVISA aprova Esketamina, tratamento para depressão resistente e ideação suicida.

Medicamento deve estar disponível somente no segundo semestre de 2021

A ANVISA aprovou neste mês um medicamento para tratamento da depressão resistente (depressão que não melhora com tratamentos convencionais) e para o tratamento da ideação suicida ou crise suicida, em que o indivíduo encontra-se na iminência de atentar contra sua própria vida.

A esketamina (Spravato®) foi desenvolvida pela empresa farmacêutica norte-americana Janssen, ligada ao grupo Johnson&Johnson, e já é aprovada e utilizada nos EUA com resultados promissores. Trata-se de um grande avanço da psicofarmacologia, uma vez que não existem tratamentos farmacológicos para esses casos até o presente momento e o único tratamento para depressão resistente e crise suicida disponível hoje em dia é a eletroconvulsoterapia, o ECT, popularmente conhecido como eletrochoque.

O suicídio é um desfecho trágico em muitas famílias e há registros que as taxas de suicídio vem aumentando em diversos países, principalmente entre os mais jovens. Transtornos psiquiátricos frequentemente são associados ao comportamento suicida e representam um risco maior de suicídio na população, como é possível observar na tabela abaixo.

TranstornoTentativas de suicídioMorte por suicídio
Esquizofrenia50%8-10%
TP Borderline60-78%3-10%
T Bipolar29%8-18%
Depressão16%2-12%
T Alimentares26%6%
T AnsiedadeRR 1,6-3,01-5%
AlcoolismoRR 2,68-10%

RR = Risco Relativo – quantas vezes maior o risco de suicídio comparado à população sem o transtorno (dados obtidos pessoalmente no Congresso Americano de Psiquiatria em 2019, São Francisco).

Como é possível perceber, o risco de suicídio é alto na maior parte dos transtornos psiquiátricos graves, particularmente na Esquizofrenia, TP Borderline e no T Bipolar. Entretanto, o risco de suicídio nos quadros mais comuns, como depressão, ansiedade e alcoolismo, não pode ser desprezado pelo número de pessoas que são atingidas por esses transtornos. Só a depressão pode atingir até ¼ da população ao longo da vida. Esses dados dão a dimensão da importância do desenvolvimento deste medicamento para a medicina.

A esketamina é um enantiômero da ketamina, anestésico conhecido e utilizado em cirurgias desde 1960 e que se tornou popular durante a Guerra do Vietnã por ter sido muito utilizado em cirurgias de soldados feridos em combate, graças à sua segurança e facilidade de administração. A ketamina também se tornaria droga recreativa nos EUA a partir dos anos 1970, por seu poder alucinógeno.

É conhecido o poder antidepressivo da ketamina e ela já vinha sendo utilizada de maneira “off-label” em pacientes com depressão resistente há mais de 10 anos, inclusive no Brasil. Entretanto, seu uso requer acesso venoso (por ser uma injeção intravenosa), a presença de um anestesista, monitoramento cardíaco, estrutura de centro-cirúrgico ou de terapia semi-intensiva, com carrinho de parada e respirador mecânico, em função dos riscos de complicações.

A esketamina rompe com esta necessidade, uma vez que ela pode ser administrada de forma intranasal e num ambiente clínico, contudo, sendo necessária a monitorização do paciente por 2 horas em função da possibilidade de sintomas transitórios como sedação, confusão mental, agitação, distúrbios visuais e tonteiras.

Ela age em receptores NMDA, do sistema do glutamato, neurotransmissor envolvido em uma série de transtornos psiquiátricos, como a depressão e a psicose, e associado à gravidade maior de sintomas. Ao bloquear os receptores NMDA a esketamina aumenta a liberação de glutamato que, por sua vez, estimula receptores AMPA, que aumentam os fatores neurotróficos como BDNF, responsáveis pelo efeito antidepressivo e pela cessação das ideias de suicídio. BDNF é um do fatores que se encontra reduzido em cérebro de pacientes com depressão.

Estudos clínicos demonstraram que pacientes tratados com esketamina intranasal (Spravato®) melhoraram da depressão e das ideias de suicídio em curto espaço de tempo, duas a quatro horas após a administração da medicação. Os pacientes recebiam aplicações duas vezes por semana, nos primeiros 15 dias de tratamento, semanalmente por mais 3 semanas e depois quinzenalmente até o término do estudo. Quase 70% dos pacientes atingiram uma melhora superior a 50% nas escalas de depressão após pouco mais de 2 meses de tratamento com esketamina, segundo um dos estudos (Synapse). Outros estudos clínicos, variando o formato de administração do medicamento, encontraram resultados semelhantes.

O custo do tratamento com esketamina intranasal (Spravato®) deve ser alto. Segundo estimativas norte-americanas, o custo do primeiro mês de tratamento pode variar entre 5 e 8 mil dólares e o de manutenção pode ficar entre 1.500 e 4.000 dólares, dependendo da dosagem e dos intervalos de administração. Não existe ainda uma estimativa de preço no Brasil, uma vez que a ANVISA vai iniciar esta fase no início do próximo ano. Existe a expectativa que planos de saúde possam cobrir o tratamento.

A esketamina intranasal (Spravato®) traz a promessa de uma resposta rápida e eficaz para transtornos mentais graves e altamente prevalentes, como a depressão resistente e a crise suicida, com um perfil favorável de segurança e tolerabilidade, com efeitos colaterais transitórios e de curta duração, sendo uma opção de tratamento em uma área escassa de terapias efetivas para este perfil de transtornos mentais.

Fontes:
Wikipedia
Bahr, R., Lopez, A., & Rey, J. A. (2019). Intranasal Esketamine (SpravatoTM) for Use in Treatment-Resistant Depression In Conjunction With an Oral Antidepressant. P & T : a peer-reviewed journal for formulary management, 44(6), 340–375.


Chega ao Brasil o Brexpiprazol, novo tratamento para depressão e esquizofrenia.

Começou a ser comercializado no Brasil este mês um novo medicamento, o Brexpiprazol, cujo nome comercial é Rexulti® e é produzido pela empresa dinamarquesa Lundbeck®, a mesma que produz o Lexapro® e o Brintellix®. Apesar da novidade em nosso país, a molécula foi aprovada pelo órgão regulador dos EUA (FDA) em 2015 tanto para o tratamento da esquizofrenia, como para o tratamento adjuvante da depressão, ou seja, como associação ao tratamento com antidepressivos. Em 2016 o FDA reforçou a indicação do Brexpiprazol como tratamento de manutenção da esquizofrenia.

O leitor deve estar se perguntando como um medicamento pode tratar duas doenças tão diferentes. Isso mesmo! Essa molécula faz parte de uma terceira geração de antipsicótico (nome que já vem sendo questionado, uma vez que essas moléculas possuem eficácia para além da esquizofrenia), a mesma que foi inaugurada com o lançamento do Aripiprazol (comercializado no Brasil inicialmente com o nome de Abilify® e depois como Aristab® - laboratório Aché), cuja aprovação nos EUA data de 2002.

Pouco mais de 10 anos depois os avanços na pesquisa fizeram com que fosse desenvolvida uma molécula mais aprimorada do que o Aripiprazol, que mantivesse sua eficácia no tratamento da esquizofrenia, mas fosse ao mesmo tempo melhor tolerada e mais eficaz na sua ação como antidepressivo, propriedade que já vinha sendo observada com a primeira molécula.

Essa terceira geração de antipsicóticos se destaca pela sua ação inovadora chamada de agonista parcial de receptores de dopamina, considerada, na época do lançamento do Aripiprazol, uma molécula "inteligente". Diferentemente dos seus antecessores, os agonistas parciais agem mais como moduladores de dopamina, do que como bloqueadores (ação mais tradicional dos antipsicóticos antagonistas), que normalmente reduzem a dopamina cortical. Ao mesmo tempo que a redução de dopamina é desejada, pois seu excesso é uma das explicações para sintomas como delírios e alucinações, a falta de dopamina gera apatia, desânimo e desinteresse. Na atuação como agonistas parciais, tanto Aripiprazol como Brexpiprazol atuam inibindo ou estimulando diferentes sítios receptores, mantendo os níveis de dopamina mais equilibrados. Isso traz tanto uma resposta clínica diferenciada, como menor incidência de efeitos colaterais relacionados ao bloqueio da atividade dopaminérgica.

O que o Brexpiprazol traz de inovador em relação ao seu antecessor é uma maior capacidade de estabilizar a função dopaminérgica por ter uma maior ação em receptores de serotonina e uma menor atividade intrínseca nos receptores de dopamina, com ligações mais balanceadas entre receptores de dopamina e serotonina. Com isso, o Brexpiprazol, além de ter menos efeitos colaterais, como inquietação, ansiedade, acatisia e ganho de peso, possui maior eficácia no tratamento de sintomas depressivos e cognitivos.

Apesar de sua aprovação nas duas doenças, a empresa que comercializa o Rexulti® no Brasil optou pelo lançamento inicial somente para o tratamento adjuvante da depressão, por enquanto a única indicação em bula. Os estudos clínicos realizados para o lançamento do medicamento mostraram que ele melhorou os sintomas de depressão em pacientes que não melhoraram com um ou mais antidepressivos, como tristeza, desânimo, ansiedade, irritabilidade e a qualidade do sono, melhorando assim a funcionalidade do paciente, como desempenho na escola e trabalho, na vida social e familiar.

Os estudos tiveram uma baixa taxa de abandono e o Brexpiprazol mostrou um perfil favorável à classe à qual pertence, com baixo risco de ganho de peso, baixo impacto metabólico, sem aumento de prolactina e sem disfunção sexual.


Setembro Amarelo: Uma breve história sobre o Litio.

Um dos medicamentos mais antigos da medicina tem comprovadamente uma ação no tratamento da ideação suicida e na prevenção do suicídio. Diversos estudos demonstraram que o lítio pode reduzir e tratar pensamentos suicidas e, assim, ser um dos poucos agentes farmacológicos que possuem uma atividade intrínseca, e independente de sua ação terapêutica principal, na prevenção do suicídio.

Isso não significa que outros medicamentos não possam ser utilizados no tratamento das ideias suicidas, mas, diferentemente do lítio, eles dependem de sua ação terapêutica principal para alcançar esse objetivo. Um antidepressivo, p.ex., depende de sua ação antidepressiva, como de redução da tristeza, da angústia e da desesperança, para reduzir a força dos pensamentos de morte. Um antipsicótico depende de seu efeito calmante e de combate a crenças deturpadas para combater o desejo de uma pessoa de por fim à vida.

Já no caso do lítio, um conhecido estabilizador de humor, o efeito anti-suicídio parece não ter relação com o fato dele agir no humor, mas ser um efeito independente da substância sobre esses pensamentos. Essa é a conclusão de um estudo publicado este mês na Revista Neuroscience & Biobehavioral Reviews por um grupo de pesquisadores de 5 diferentes países, Itália, Espanha, Canadá e França, que avaliou 44 estudos com mais de 200 mil participantes.

O lítio é uma das substâncias mais antigas da medicina. Ele foi utilizado pela primeira vez para tratamento de uma doença em 1859, quando Alfred Garrod descobriu sua ação na Gota, doença do acúmulo de ácido úrico no sangue. Seus efeitos benéficos para o ácido úrico e para cálculos renais fizeram com que produtos contendo lítio passassem a ser comercializados em mercados nos anos 1930.

Entretanto, foi na psiquiatria que o lítio encontrou sua maior indicação, fazendo com que mesmo nos dias de hoje ele ainda seja muito prescrito. Em 1870 foram descobertas suas propriedades hipnóticas e anticonvulsivantes, passando a ser indicado para “nervosismo geral”. Em 1871 ele foi prescrito pela primeira vez na Mania, que se tornaria uma de suas principais indicações a partir de 1952. Em 1894 o lítio foi descoberto pelo psiquiatra dinamarquês Frederik Lange como tratamento da Depressão Melancólica.

Embora o lítio tenha ficado esquecido pela comunidade médica até a segunda metade do século XX, existem na história alguns casos anedóticos, como de psiquiatras do sul da França, que utilizavam uma preparação de lítio (“Dr. Gustin’s Lithium”) em seus pacientes e que, por essa razão, não se registravam tantos casos de doença maníaco-depressiva em Marseilles.

Em 1958, depois que descobriram a forma de dosar o lítio no sangue, reduzindo assim o risco de intoxicação, foi possível sua utilização em larga escala na psiquiatria. Muito se estudou sobre o lítio de lá para cá, a ponto dele ter sido considerado o tratamento mais efetivo na psiquiatria junto ao ECT, com indicações aprovadas na Mania, Depressão e prevenção do Transtorno Bipolar do Humor, além do efeito anti-suicida que abordamos neste artigo.

A partir de 1995 outros estabilizadores de humor surgiram e com eles a pressão comercial da indústria farmacêutica fez com que o lítio perdesse terreno entre os médicos. Nesse mesmo ano, a Universidade de Columbia fechou sua clínica de lítio. Cada vez menos médicos trainees são ensinados a usar lítio. Estaria o lítio fadado ao desaparecimento? Essa é uma pergunta ainda sem resposta, mas que levanta fortes suspeitas e alertas para a comunidade médica e científica.

Fontes:

Shorter E. The history of lithium therapy. Bipolar Disord. 2009;11 Suppl 2(Suppl 2):4-9. doi:10.1111/j.1399-5618.2009.00706.x

L. Del Matto, M. Muscas, A. Murru, N. Verdolini, G. Anmella, G. Fico, F. Corponi, A.F. Carvalho, L. Samalin, B. Carpiniello, A. Fagiolini, E. Vieta, I. Pacchiarotti,
Lithium and suicide prevention in mood disorders and in the general population: A systematic review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2020; 16: 142-153. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2020.06.017


Setembro Amarelo: Automedicação aumenta o risco de suicídio.

Todo mês de setembro chamamos a atenção para o suicídio e para a necessidade da conscientização e da prevenção. Ele é a segunda causa de morte em jovens de 15 a 29 anos e acomete mais pessoas jovens e na faixa dos 70 anos de idade. A taxa geral de suicídio no Brasil é de 5,3 por cada 100 mil habitantes, considerada alta para países em desenvolvimento (as taxas de suicídio são mais altas em países desenvolvidos, como EUA, Canadá e a maioria dos países europeus).

Um aspecto que preocupa é que a maioria das pessoas que comete suicídio o faz antes de procurar um psiquiatra e muitos terminam com a vida sem dar qualquer alarde, sem que ninguém da família perceba antes ou possa fazer algo para evitar. Uma das razões para isso é o tabu em que falar de suicídio se transformou. Muitos acreditam que falar sobre o assunto pode estimular um comportamento suicida, quando a ciência mostra ser justamente o contrário.

Pessoas que têm ideias suicidas estão sofrendo de uma angústia insuportável e muitas querem falar disso, mas não sabem como. Outras têm ideias de suicídio, mas possuem vergonha ou medo de falar no assunto, guardando para si todo o sofrimento. Já outras pensam que essas ideias são normais e que não correm risco, mas muitas têm medo de perder o controle, partindo para o ato. Mas em todas as situações, falar de suicídio traz alívio e saber que podem contar com a ajuda de alguém pode ser um divisor de águas entre a vida e a morte.

A procura por um psiquiatra é o passo fundamental, pois ideação suicida tem tratamento e em geral a resposta é rápida. Com o tratamento médico e o acompanhamento psicológico e familiar adequados, a pessoa experimenta um alívio para aquele sofrimento mais agudo e as ideias de suicídio perdem força, tirando a pessoa de uma zona de risco.

Entretanto, as resistências a procurar um psiquiatra são grandes, principalmente para aqueles que nunca procuraram. E as tentações por soluções rápidas e milagrosas são perigosas.

A automedicação é uma delas. A maioria das medicações psiquiátricas pode agravar ideias de suicídio ou precipitar um comportamento suicida se ela não for criteriosamente prescrita. Embora essas medicações possam muitas vezes reduzir ideias suicidas e tratar sintomas depressivos, no início do efeito, quando ainda não atingiram sua eficácia, podem agravar momentaneamente o quadro. Se a pessoa não estiver em um acompanhamento adequado, pode não ter a quem recorrer e ficar mais vulnerável a um comportamento suicida.

Portanto, é necessário que um paciente com ideias de suicídio e sua família estejam em acompanhamento regular com psiquiatra e psicólogo e tenham acesso a eles em momentos de crise.

O uso indiscriminado de antidepressivos e ansiolíticos, seja por conta própria ou sem o devido acompanhamento do especialista, pode agravar e precipitar um comportamento suicida.

Pensamentos comuns do tipo “quem quer se matar não fala, faz”, “a pessoa só quer chamar atenção”, “quem quer se matar é covarde e fraco” são extremamente perigosos e podem ser um incentivo arriscado para as pessoas que estão mais vulneráveis e que precisam de ajuda e não de se sentirem ainda mais estigmatizadas.


Programa Entrelaços entre os finalistas do Prêmio Internacional Dr. Guislain.

Em 2020 o prêmio Dr. Guislain Award recebeu mais de 50 nomeações de 18 países diferentes em todo o mundo, demonstrando um claro compromisso global com a desestigmatização das doenças mentais.
Estamos entusiasmados em compartilhar os 13 indivíduos e organizações que foram nomeados para a lista de indicados por suas realizações significativas no combate ao estigma de saúde mental em suas comunidades.

Atelier Goldstein Art Studio
Fundado pela artista Christiane Cuticchio, o Atelier Goldstein é um estúdio de arte independente em Frankfurt, Alemanha, para artistas que vivem com doenças mentais. Assista ao vídeo!

Programa “Entrelaços”
O Programa “Entrelaços” forma grupos de mútua ajuda para pacientes com transtornos mentais graves e seus familiares no Rio de Janeiro e segue um modelo pioneiro no Brasil que integra psicoeducação com terapia de solução de problemas.

Grégoire Ahongbonon
Grégoire Ahongbonon é o presidente fundador da Association Saint Camille, que fornece cuidados residenciais para pessoas na África Ocidental que vivem com doenças mentais. Ele dedicou sua vida para eliminar o estigma da saúde mental e organizar serviços psiquiátricos contemporâneos para os necessitados em Benin, Burkina Faso, Costa do Marfim e Togo. Assista ao vídeo!

Headspace Bolton
Headspace Bolton é um fórum e um canal criativo no Reino Unido onde pessoas que vivem com doenças mentais podem expressar livremente sua individualidade e utilizar suas habilidades, concentrando-se em realizações e sucessos positivos, pessoais, sociais e profissionais. Assista aos vídeos!

Jeffrey Lieberman
O Dr. Jeffrey Lieberman é um médico e cientista que atualmente atua como presidente do Departamento de Psiquiatria da Columbia University College, Diretor do Instituto Psiquiátrico do Estado de Nova York e Psiquiatra-chefe do Hospital Presbiteriano de Nova York. Por meio de sua pesquisa, ele transformou o tratamento da esquizofrenia e publicou o aclamado “Shrinks: The Untold Story of Psychiatry”. Assista ao vídeo!

J’Gallery & Café
J’Gallery & Café é uma galeria de arte permanente e lanchonete anexa que exibe obras de arte exclusivamente de pessoas que vivem com doenças mentais. A galeria está localizada no principal circuito de arte de Tóquio. Visite o Facebook!

Journées de la Schizophrénie - Internacional
Journées de la Schizophrénie é uma organização sem fins lucrativos que se concentra em quebrar o estigma de problemas crônicos de saúde mental em toda a Europa. Por meio de campanhas e eventos comunitários, buscam mudar a percepção do público em geral e da mídia. Visite o site!

Lovro Krsnik
Lovro Krsnik é um diretor de teatro na Croácia, que acredita que todas as vulnerabilidades são potenciais criativos e usa o teatro e a arte para construir um lugar seguro para todas as pessoas necessitadas. Visite seu Instagram!

Moussa Sakho
Moussa Sakho é um conhecido artista de Dakar e membro fundador da associação Nit Nitey Garäbam, que visa ajudar pacientes psiquiátricos. Ele usa a arte para apoiar seus concidadãos, especialmente aqueles com doenças mentais e crianças carentes. Assista ao vídeo!

Sebastien Van Malleghem
Sebastien Van Malleghem é um fotógrafo freelancer de renome mundial baseado na Bélgica, que dedicou a maior parte de sua carreira a fazer documentários sociais. Suas fotos são focadas em pessoas marginalizadas. Assista aos videos!

Taskeen Health Initiative
Taskeen Health Initiative é uma organização sem fins lucrativos pioneira na educação em saúde mental para reduzir o estigma no Paquistão. Assista ao vídeo!

The Carter Center: Rosalynn Carter Fellowships for Mental Health Journalism
A Rosalynn Carter Fellowships for Mental Health Journalism foi fundada em 1996 pela ex-primeira-dama dos Estados Unidos, Rosalynn Carter, para dar aos jornalistas os recursos necessários para reportar sobre saúde mental e ajudar a desmantelar o estigma por meio de histórias. Assista ao vídeo!

The Dax Center
Com sede em Melbourne, Austrália, o The Dax Centre oferece aos artistas que vivem com doenças mentais oportunidades de expressão criativa, ao mesmo tempo que promove mudanças sociais ao expandir a consciência do público sobre a saúde mental e reduzir o estigma por meio da arte. Visite o site! Assista ao vídeo!

Se você conhece um indivíduo, organização ou projeto focado na eliminação do estigma de saúde mental, verifique novamente no início de 2021 para indicá-lo para o Prêmio Dr. Guislain do próximo ano.

Fonte: drguislainaward.org

Links apontados através da pesquisa realizada pelo Dr.Leonardo Palmeira


O que venho observando na minha clínica ao longo da pandemia da COVID-19: Transtornos da Cognição.

Dificuldade de concentração, de memória, de planejamento e organização, procrastinação, dificuldade em executar tarefas que antes conseguia, são muitas as queixas que afetam a cognição nessa época de pandemia da COVID-19 e as razões, como vimos em outras áreas da saúde mental, são diversas. Procuramos neste artigo abordar as principais queixas cognitivas e seus transtornos nesse período.

Inicialmente cabe uma breve explicação sobre o que é cognição. Cognição engloba as funções mentais superiores e aquelas funções mais básicas que servem de fundo para as primeiras. Um exemplo que faz parte do dia-a-dia das pessoas é a queixa de memória. Memória é uma das nossas principais funções cognitivas. Problemas de memória são comuns em quadros afetivos, como a depressão, em situações de estresse e sobrecarga e na Doença de Alzheimer, dentre outros problemas médicos e psiquiátricos. Alguns desses transtornos acometem a memória propriamente dita, como é o caso do Mal de Alzheimer, em que a pessoa perde a capacidade de fixação de novas informações na memória, tornando-se mais esquecidas para fatos recentes do que antigos.

Na depressão, porém, as dificuldades de memória decorrem mais por uma alteração de fundo, que apoia a memória em sua operacionalização. Pessoas deprimidas podem ficar mais desatentas ou apresentar problemas de função executiva, que prejudica as etapas de codificação ou evocação da memória, ou seja, a dificuldade é maior em lembrar ativamente dos fatos, raramente ocorre esquecimento rápido e as pessoas com depressão conseguem se lembrar dos fatos quando são ajudadas através de “pistas”.

Através desse exemplo pode-se ter uma ideia da complexidade de nossa cognição, que engloba ainda linguagem, inteligência, orientação, praxia, gnosia, funções executivas, velocidade de processamento e habilidades visuoespaciais.

Como numa orquestra sinfônica, nossa cognição requer o bom funcionamento dos instrumentos e a coordenação entre eles, dada pelo maestro da orquestra, para que nosso comportamento, nossa capacidade de raciocínio e inteligência, nossa memória, nossa capacidade de socialização, relacionamento e trabalho/estudo sejam harmônicos.

Em tempos de pandemia, com todos os distúrbios que já abordamos em outros artigos aqui no site, sejam sociais, políticos, econômicos, culturais, psicológicos ou familiares, é esperado que algumas pessoas sintam consequências negativas para o bom funcionamento cognitivo.

Como esse é um assunto vasto para ser abordado num único artigo, irei priorizar os quadros mais comuns que venho observando em minha prática clínica, com alguns comentários, embora saiba que cada um deles merecesse ser abordado num texto próprio.

TDAH

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos que têm chamado atenção durante a pandemia. E não somente em crianças e adolescentes, mas também em adultos.

Uma das principais mudanças que a pandemia trouxe para o estudo e para o trabalho foi o ensino à distância e o home-office. A rotina de estudantes e trabalhadores sofreu um revés, com um aumento da carga horária na frente de um computador ou celular.

Naturalmente ocorreu uma grande mudança também no aspecto cognitivo, uma vez que prestar atenção a uma aula ou reunião online não é igual quando o ambiente é propício para isso. O setting de uma sala de aula ou de reunião guardam características às quais já estamos acostumados e que transmitem informações que para a grande maioria serve de ambientação e ajudam na concentração e na assimilação de conteúdos. Mesmo nesses ambientes, pessoas têm dificuldade para se manter concentradas, mas se o ambiente mudar, com outros atrativos que podem desviar ainda mais o foco de atenção?

Isso vem ocorrendo com a maioria das pessoas que possuem TDAH ou outras dificuldades cognitivas. Há relatos de maior dificuldade de manter a atenção quando o ambiente não é apropriado, quando existem barulhos na casa, quando há estímulos do próprio computador, como outros websites abertos, aplicativos de mensagens ativos, smartphones ligados ou mesmo estímulos no próprio cômodo da casa, como quadros, livros, TV e até a ausência das pessoas na sala, que poderiam servir de estímulo para focar melhor nos assuntos. As salas virtuais, com várias carinhas aparecendo conjuntamente, é outro fator que pode dificultar a atenção em pessoas que tenham dificuldades.

Sem mencionar as tarefas que precisam ser concluídas fora das aulas ou reuniões, pois em casa existe uma tendência maior à procrastinação, afinal cada um poderá se organizar à sua maneira, não dependendo do horário de trabalho ou escola para concluir as tarefas.

As queixas são frequentes na minha prática clínica e muitos pacientes precisaram de adequações no tratamento, tanto do ponto de vista médico, como psicológico, como organização do seu ambiente de trabalho e estudo, identificação e eliminação de fatores que possam causar dispersão e estabelecimento de uma rotina pré-definida com horários.

Outro aspecto é a sobrecarga emocional dos pais, que precisam acompanhar seus filhos nos estudos ao mesmo tempo em que possuem suas obrigações domésticas e de trabalho, ocorrendo também um aumento dos conflitos em casa, com repercussões negativas para o estado emocional das crianças e dos adolescentes.

Demência

Pessoas idosas com quadros cognitivos leves e demência estão tendo maiores dificuldades de compreensão e assimilação da nova realidade que estamos vivendo. Elas podem se desorganizar mais, ficando mais angustiadas e apavoradas, tornando-se mais inseguras para as atividades de vida diária que antes conseguiam cumprir ou podem ignorar as medidas de distanciamento e proteção pela falta de entendimento e de memória.

A mudança de rotina, para a qual as pessoas idosas e particularmente aquelas com declínio cognitivo têm maior sensibilidade, pode precipitar crises de ansiedade, depressão, agitação, confusão mental e piora do quadro neurológico.

Essas pessoas tiveram interrompidos tratamentos e atividades importantes para sua saúde física e mental, como sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, centros de convivência, caminhadas ou passeios ao ar livre, banhos de sol, atividades religiosas, que para elas têm uma importância maior, pois ajuda no seu equilíbrio emocional e conferem uma maior organização mental.

Os pacientes que não puderam contar com os seus cuidadores ainda viram na sobrecarga familiar mais uma fonte de estresse, pois com a mudança de rotina de todos os membros da família, a sobrecarga do cuidado de uma pessoa idosa com demência gera conflitos para o relacionamento familiar com consequências mais danosas para ela, que possui menos recursos cognitivos para lidar com o estresse.

Nesse período de pandemia houve idosos que “abriram” quadros de demência em função da maior ansiedade e das restrições do cotidiano impostas pela quarentena. Essas pessoas já vinham com um declínio cognitivo leve e não conseguiram lidar com a nova situação, apresentando sintomas e dificuldades cognitivas que antes não possuíam.

O tratamento das pessoas com demência envolve cuidados multiprofissionais e de toda a família, o que naturalmente foi mais difícil de manter nessa pandemia.

Autismo

Crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista também sofreram mais nesse período de pandemia, principalmente aqueles com quadro mais grave e que necessitam de um tratamento de estimulação/acompanhamento mais intensivo. A maioria dos serviços interrompeu os atendimentos e alguns pacientes tiveram maior dificuldade para se adaptar ao atendimento online. A suspensão das aulas também foi um aspecto negativo adicional para esses pacientes, que possuem maior dificuldade de adaptação ao ensino à distância.

As famílias ficaram sobrecarregadas e o confinamento em casa também agravou quadros de ansiedade, comportamentos repetitivos e estereotipados, agitação psicomotora, dentre outros sintomas.

Entre as atividades recomendadas para a família estão jogos interativos, como Lego, jogos de vídeo-game ou internet e atividades de interesse específico do paciente que podem preencher o tempo ocioso.


Live História do Programa Entrelaços do IPUB/UFRJ

Nessa live a equipe do Programa Entrelaços conta todo o seu percurso, de quase 40 anos de experiência com famílias de pessoas com transtorno mental severo, como esquizofrenia e transtorno bipolar. A equipe desenvolve um trabalho pioneiro no Brasil que formou até o momento nove grupos comunitários e autônomos de ajuda-mútua no Rio de Janeiro, que ocorrem fora das instituições psiquiátricas e são conduzidos pelos próprios familiares e pacientes.

Conheça os referenciais teóricos e a metodologia que permitiram que esse trabalho frutificasse e formasse uma família cada vez mais coesa e atuante, propondo um novo olhar sobre a doença mental e desenvolvendo uma expertise própria para solucionar problemas, melhorar comunicação, habilidades e a qualidade de vida das famílias, contribuindo para uma melhor recuperação dos transtornos mentais.

https://www.youtube.com/watch?v=ddwkyfKQHTI


O que venho observando na minha clínica ao longo da pandemia da COVID-19: Abusos e compulsões.

Abusos de substâncias, como álcool, tabaco, drogas ilícitas, associados a compulsões das mais variadas formas, como por comida, compras, jogo, sexo, dentre outras, são transtornos que comumente afetam o comportamento das pessoas em situações difíceis como a que estamos vivendo pela pandemia da COVID-19.

O que há de comum nessas situações é a necessidade de buscar prazer e gratificação imediatas para aliviar o estresse, a frustração ou o fracasso que situações adversas podem gerar nas pessoas. Existem aspectos da personalidade e até mesmo genéticos e do funcionamento cognitivo que tornam pessoas mais suscetíveis aos transtornos de abuso de substâncias e às compulsões em situações como essa.

Um circuito cerebral que está intimamente ligado a esses comportamentos é o circuito de recompensa. Pessoas com susceptibilidade nesse sistema tornam-se facilmente “viciadas” no prazer e na recompensa que substâncias psicoativas e comportamentos compulsivos que geram prazer proporcionam. São situações que trazem a sensação imediata de prazer e satisfação e que provocam um comportamento recorrente de procura pelo objeto desejado com grande dificuldade de resistir a ele, tanto que o indivíduo não mede esforços e corre eventualmente riscos para se satisfazer.

Biologicamente o estímulo a esse sistema provoca uma liberação maciça do neurotransmissor chamado de dopamina, deixando o sistema de recompensa sensibilizado e constantemente à procura de novas descargas, motivo pelo qual o comportamento associado às compulsões seja tão difícil de frear.

Em situações adversas como a que vivemos, a necessidade dessas pessoas buscarem prazer pode aumentar e, na minha prática clínica, vem aumentando. Esse é um grupo de pessoas que também corre um risco maior de contrair o coronavirus, visto que as compulsões podem colocar a pessoa em situação de risco ao se expor ao vírus pelo comportamento de busca e pela impulsividade ao objeto de desejo, sem respeitar as medidas de proteção e distanciamento.

Abuso de substâncias e compulsão por álcool e drogas

Alguns pacientes em tratamento para dependência química tiveram recaídas do uso de drogas e isso inclui todas as substâncias, dentre elas o álcool. Outros que eram usuários recreativos passaram a usar a substância em maior quantidade e frequência e experimentaram prejuízos que antes não tinham, expondo-se a riscos psicossociais e de saúde, criando conflitos familiares e prejudicando-se financeiramente.

Estressores psicossociais concomitantes, como a quarentena prolongada, medo de perder o emprego, ansiedade em se contaminar com o vírus, reações de pânico e sintomas depressivos podem explicar o agravamento do uso de substâncias psicoativas, principalmente porque o abuso de substâncias costuma ser um ciclo vicioso que se retroalimenta: quando utilizadas de forma prolongada, as drogas provocam uma adaptação neuronal ao estresse e dos circuitos de recompensa que amplificam as respostas neuroendócrinas e da reatividade ao estresse de uma forma que agravam a fissura pela droga quando uma situação de estresse se instala.

Por outro lado, pessoas mais vulneráveis ao estresse também podem utilizar substâncias com características aditivas para amortecer seu sofrimento, o que contribui para o aumento do abuso e da dependência química na população. Existem alguns estudos que mostraram o aumento do consumo e da venda de bebidas alcoólicas e cigarros eletrônicos durante essa pandemia. O aumento do consumo de cigarros e bebidas em casa também representam um impacto negativo sobre as famílias, especialmente as crianças.

O abuso de medicamentos também é uma preocupação da pandemia, particularmente os medicamentos ansiolíticos e hipnóticos e os derivados de anfetamina, como os psicoestimulantes, como formas de atenuar os distúrbios de sono, a ansiedade e as compulsões alimentares, sem a prescrição médica adequada.

A falta do tratamento especializado, que na maioria das vezes envolve equipe multidisciplinar, terapia de família, terapia individual e em grupo, pode ter deixado alguns pacientes com dependência química desamparados e suscetíveis à recaídas. Grupos de AA e NA também interromperam suas atividades presenciais e, muito embora façam as reuniões online, o contato interpessoal, que costuma ser muito importante nesses casos, não pode ser mantido.

Alguns pacientes experimentaram o oposto: redução do consumo de drogas. Isso ocorreu num contexto de cumprimento do distanciamento social e pela ausência das influências dos amigos e das festas. Esses pacientes experimentaram sintomas de abstinência e alterações de humor, mas alguns aumentaram o consumo de outras substâncias, como álcool e calmantes.

O abuso de substâncias está intimamente relacionado a distúrbios de humor, como depressão e irritabilidade, comportamentos impulsivo-agressivos, abusos físicos e psicológicos em casa e maior risco de suicídio.

Compulsão alimentar

Pacientes com transtornos alimentares são sensíveis às situações que geram estresse e ansiedade e, com frequência, elas desencadeiam tanto episódios de restrição, p.ex. anorexia, como de abusos, p.ex. episódios de binge (ato compulsivo de comer, conhecido também como ataques de fome). A utilização de métodos purgativos, como indução de vômitos, abuso de laxantes ou excesso de exercícios físicos, também são comuns.

Na população geral a pandemia da COVID-19 também trouxe um interesse culinário adicional às famílias. Cozinhar se tornou um passa-tempo e também uma oportunidade de reunir as pessoas que vivem na mesma casa. Essa atividade é para a maioria das pessoas uma atividade prazerosa e saudável. Entretanto, estudos mostram que na população geral também estão ocorrendo comportamentos alimentares de restrição e binge, com consequências para o peso corporal e para a saúde de alguns. Os métodos purgativos, contudo, parecem ser menos frequentes na população geral do que em pessoas com transtornos alimentares clinicamente reconhecidos. O nível de atividades físicas também é menor na população geral do que na clínica, devido às medidas de isolamento do governo. A maioria das pessoas com mudanças no padrão de alimentação vem experimentando aumento da compulsão (binge) e menor atividade física, portanto, ganhando peso.

Compulsão por compras

Quem se utilizava da saída ao shopping para comprar alguma coisa viu na pandemia uma restrição. As pessoas que mantiveram seu poder aquisitivo tiveram menor oportunidade para comprar do que em situações normais. Algumas pessoas passaram a comprar através da internet e o que se viu foi também um exagero nas compras online, procurando compensar a falta de oportunidade de compras físicas. Entretanto, a internet ainda representa um limite às compras e a falta do contato interpessoal também reduz a avidez por comprar. Embora algumas pessoas tenham comprado a mais nessa pandemia, a presença física em lojas é um atrativo para as compras, que o e-commerce não consegue substituir.

Compulsão pelo jogo

O isolamento social tem sido um terreno fértil para diferentes comportamentos aditivos ou compulsivos envolvendo a internet e aparelhos eletrônicos, como computadores e celulares. Adolescentes e adultos jovens são os que têm maior risco de desenvolver dependência por jogos eletrônicos durante a pandemia da COVID-19, sendo comum o aumento expressivo das horas dedicadas à prática desses jogos, alguns passando até 10 horas imersos. A compulsão pelos jogos eletrônicos pode provocar distúrbios de sono, mudanças de humor e conflitos familiares.

Contudo, os jogos também podem ser uma forma de manter os vínculos sociais durante a pandemia, particularmente jogos online que permitem a interação entre os jogadores. Neste sentido, os jogos podem ser atenuadores do isolamento e da solidão que a quarentena impõe.

Discute-se muito a qualidade do que se acessa na internet e o tempo que se dedica a ela e me parece equivocado concluir que quanto maior o tempo de exposição, maior o prejuízo, particularmente numa situação como a que vivemos. Um jovem com um tempo maior em jogos eletrônicos ou mídias sociais pode estar melhor emocionalmente do que aquele que não acessa nenhum desses conteúdos, desde que ele tenha um relacionamento saudável e controlado com essas mídias. A tecnologia vem se mostrando uma grande aliada da pandemia, possibilitando o estreitamento dos laços sociais e me parece que a privação delas possa ser mais prejudicial do que o excesso, embora haja a necessidade de se avaliar caso a caso.

A compulsão pelo jogo de azar, também conhecido como jogo patológico, quando envolve apostas em dinheiro, também é um dos problemas que se agravou com a pandemia. O mercado clandestino de jogos parece não ter alterado sua rotina nessa pandemia, havendo pacientes que se expuseram para fazer suas apostas e se endividaram mais nesse período.

Compulsão por sexo

As pessoas que apresentavam compulsão por sexo passaram na epidemia a acessar mais conteúdos de pornografia pela internet. O mercado de sites de conteúdo adulto ficou aquecido nessa pandemia. Algumas pessoas ignoraram a pandemia e se expuseram fisicamente, assumindo o risco de se contaminarem com a COVID. Da mesma forma que em relação às drogas, houve um aumento da compulsão por sexo nessa pandemia. Um risco adicional nesses pacientes é contrair doenças sexualmente transmissíveis e não procurar o atendimento médico, por medo de se contaminar com a COVID, transmitindo adiante doenças para seus parceiros.

Tratamentos

Abuso de substâncias e comportamentos compulsivos têm complicações e podem precipitar ou agravar outros transtornos mentais, como depressão, transtornos de ansiedade e suicídio. Pessoas com comportamentos compulsivos precisam de apoio psicoterápico e tratamento médico e se beneficiam dessas abordagens, reduzindo o risco psicossocial, porém são transtornos de difícil adesão e comumente ficam sem tratamento adequado.

Essas pessoas estão num risco aumentado para a COVID e também para transtornos mentais decorrentes da pandemia e da quarentena, podem sofrer rupturas familiares e conjugais, que irão agravar seu estado de saúde e a compulsão, e podem ter problemas emocionais por um período maior, mesmo após cessada a pandemia.


O que venho observando na minha clínica ao longo da pandemia da COVID-19: Transtornos de Humor.

O humor é geralmente definido como nosso estado de espírito: bem humorado, mal humorado, alegre, ranzinza, rabugento, irritável, eufórico, dentre vários outros adjetivos que normalmente utilizamos para descrever a forma como alguém se apresenta para nós, como ele se relaciona em seu meio, com as pessoas à sua volta, com seu trabalho, seus compromissos, seu momento de lazer, sua família e tudo mais que o cerca.

Nosso humor pode variar e normalmente varia dependendo das situações que vivemos, dos problemas que enfrentamos e das pessoas com as quais convivemos. Extremos costumam, entretanto, apontar para distúrbios do humor ou estados patológicos, que podem ser passageiros, mas também duradouros. Como uma pessoa distímica ou com depressão crônica que dificilmente consegue se sentir alegre, mesmo diante de situações que fariam a maioria sair pulando de alegria, ou uma pessoa com mania (termo médico que define um estado de excitabilidade e euforia), que se comporta de forma inadequada e desinibida numa situação que para os outros é de tristeza e pesar.

Quando a marca não é a dissonância entre o humor e o contexto em que ele ocorre, a ciclicidade é a característica fundamental. Muitas pessoas com transtorno de humor podem não desenvolver episódios claramente depressivos ou maníacos, mas experimentam rápidas mudanças de humor em poucos dias ou até em questão de horas, que podem ter relação com fatores externos, mas também podem ocorrer sem uma razão aparente. Essas pessoas são rotuladas como hiperreativas, emocionalmente instáveis, de temperamento difícil, oito-ou-oitenta, dentre outros adjetivos em que a tonalidade afetiva é o aspecto central de sua personalidade.

O humor influencia muita coisa em nosso psiquismo. Pode jogar mais luz em pensamentos negativos e escuridão em pensamentos positivos, a ponto de não conseguirmos enxergar o lado bom das coisas ou ver as saídas para problemas que normalmente resolveríamos. Influencia nossas decisões, a capacidade de avaliarmos o ambiente, a nossa capacidade de monitoramento e regulação do próprio comportamento. Em situações extremas pode levar à perda do juízo crítico, criando uma desconexão entre a realidade e a fantasia, acarretando em delírios e alterando profundamente o comportamento.

Muitos argumentarão que casos extremos de humor são genéticos e só ocorrem sob influências biológicas. Porém, os transtornos de humor estão entre os transtornos psiquiátricos com maior reatividade ao meio e um dos que mais é influenciado pela história e pelo ambiente da pessoa. No caso da depressão isso fica patente, visto que grande parte dos indivíduos deprimidos assim se tornaram após perdas na família, desemprego, divórcio, desastres, dentre outros traumas. Na mania, que seria o extremo oposto, situações do meio também podem servir de gatilhos, embora a frequência de mania seja bem menor do que a da depressão na população geral. Enquanto até 25% da população pode experimentar um episódio depressivo na vida, até 7% terá um episódio de mania ou hipomania (mania mais leve).

A pandemia da COVID-19 trouxe uma realidade difícil que nunca antes tínhamos vivido. Já foi comparada à gripe espanhola do início do século passado e até mesmo às duas Grandes Guerras. São situações extremas, como grandes catástrofes naturais, que podem desencadear sofrimentos psíquicos sérios, dependendo das consequências na vida de cada um, como perda de pessoas queridas e próximas, declínio financeiro e social, sequelas de saúde e hospitalizações prolongadas.

A literatura médica já registrou aumento da incidência de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) em outras pandemias, como do Ebola, da SARS, MERS e H1N1, como já abordamos em artigo aqui no site (leia aqui). Embora o TEPT não seja classificado junto aos transtornos de humor, ele é um transtorno que pode acometer várias funções do psiquismo, como pensamento, humor, sensopercepção e cognição, tanto que alguns autores já se referiram a Transtorno de Humor Pós-traumático. São geralmente quadros graves e incapacitantes, em que a pessoa experimenta sintomas depressivos, ansiosos, disfóricos, fobias, problemas de relacionamento familiar e interpessoal, além da dificuldade para estudar, trabalhar e produzir.

Ainda é cedo para constatarmos um aumento de TEPT na atual pandemia, pois geralmente ele ocorre meses depois do evento estressor, mas já se pode constatar um aumento dos casos de reação aguda ao estresse, que vem acompanhada de muitas manifestações de humor, dentre elas ansiedade, depressão, irritabilidade e disforia. Um percentual pequeno desses casos poderá evoluir para um TEPT com o tempo, caso a exposição ao estresse permaneça, se a pessoa for mais vulnerável psicologicamente e não tiver um apoio social ou terapêutico nesse momento.

Tanto reações agudas ao estresse como oscilações frequêntes e manifestações diversas de humor têm sido frequentes em minha prática clínica durante a pandemia da COVID-19. A maioria já vinha em acompanhamento e experimentou uma recaída dos sintomas, sendo a depressão a manifestação mais comum. Outros pacientes apresentaram episódios de hipomania e mania, alguns necessitaram de hospitalização. Alterações mais leves, como depressão menos grave, maior ciclicidade (variação) de humor, com predomínio de irritabilidade e agitação, também estão sendo frequentes nesse período.

Os contextos individuais são muito diferentes, diria até que inespecíficos, embora a COVID-19 seja o fator gerador ou complicador de todos eles. Há casos de pessoas que se separaram da família, como dos filhos, e cujo afastamento e preocupação cobraram um custo elevado para sua estabilidade emocional. Há pessoas que perderam seus entes queridos e não puderam se despedir. Estudantes que estavam num momento decisivo, seja concluindo o ensino médio, iniciando uma faculdade ou concluindo seu curso de graduação, e viram seus sonhos adiados, frustrando-se por um ano quase perdido. Pessoas que perderam o emprego, empresários que precisaram demitir funcionários e viram seus negócios se arruinarem, presença de dificuldades financeiras para o sustento das famílias, dentre outros problemas de origem econômica. Pessoas que deixaram de contar com sua rede de apoio, seja um terapeuta, um médico, uma comunidade, como sua igreja, e passaram a lidar sozinhas com suas dores. Pessoas que já tinham uma relação familiar delicada e viram no excesso de convivência as tensões aumentarem, sofrendo diversas formas de abuso dentro de casa. Pessoas que adoeceram com a COVID e que foram hospitalizadas, algumas que perderam a esperança e viram a morte de perto numa UTI de hospital.

É difícil mensurar os impactos emocionais dessas diferentes situações, pois cada pessoa é única e terá uma capacidade individual de resiliência e superação. Muitas passarão por um período transitório de vulnerabilidade, precisarão de um apoio momentâneo para se reestruturar e se reerguer, já outros sucumbirão e irão necessitar de um apoio mais contínuo ao longo dos meses ou anos que virão.

As incertezas sobre os rumos dessa pandemia, a quarentena prolongada, a falta de suporte do sistema de saúde, em particular do sistema de saúde mental (leia sobre o apagão da saúde mental no Brasil), a baixa disponibilidade da rede de apoio ao sujeito, seja ela especializada ou social, como igrejas, ONG’s, grupos de pares e voluntários, a demora ou distribuição errática do auxílio emergencial, a marginalização das populações mais vulneráveis, dentre outras desigualdades e negligências são agravantes para esses transtornos.

Gostaria, por final, de comentar a respeito de duas situações relativas ao humor que creio teremos que nos debruçar no futuro pós-pandemia: o luto patológico e o suicídio.

A ausência de uma cerimônia de despedida ou a impossibilidade de velar o corpo de seu familiar pode dificultar a elaboração do luto, aumentando o risco de luto patológico ou mesmo depressão. Algumas pessoas precisarão de auxílio terapêutico para elaborar suas perdas e de apoio psicossocial para seguirem em frente com suas vidas.

Haverá possivelmente um aumento nas estatísticas de suicídio, pois já é possível observar ideias de suicídio em pessoas que antes da pandemia não apresentavam esses pensamentos. Oferecer apoio especializado e de prevenção serão fundamentais em todas as esferas, da saúde, da assistência social, da educação e da cidadania, através de um esforço conjunto multidisciplinar. O Brasil apresenta um alto índice de suicídios, aproximando-se de taxas verificadas em países mais desenvolvidos, segundo a OMS. Políticas públicas voltadas a essa população serão cada vez mais necessárias.

Reconhecer seus limites e ter a humildade de pedir ajuda são cruciais, visto que transtornos mentais costumam se agravar sem uma abordagem terapêutica, ainda mais em condições ambientais hostis como as que estamos vivendo.


O que venho observando na minha clínica ao longo da pandemia da COVID-19: Transtornos de Ansiedade.

Ansiedade é um dos sintomas mais comuns que sentimos em situações de estresse ou quando corremos algum perigo. Evolutivamente as reações de ansiedade estão ligadas a um conjunto de reações primitivas que a maioria dos animais apresentam quando estão em uma situação em que precisam fugir ou atacar como forma de defesa ou sobrevivência. Sem essas reações o ser vivo se tornaria presa fácil e, portanto, tenderia à extinção da espécie pelo mecanismo de seleção natural. Portanto, as reações de ansiedade são, até certo ponto, reações desejadas para a preservação da espécie. Ela é processada majoritariamente pelo sistema límbico, também conhecido como cérebro emocional, cuja função se faz presente até mesmo em mamíferos mais primitivos.

O problema é quando as reações de ansiedade são desproporcionais ou fora de contexto, soando como um “alarme falso” e desencadeando reações de medo e fuga que são mal adaptativas e, ao invés de produzirem proteção, produzem maior vulnerabilidade. É nesse contexto que surgem os transtornos de ansiedade.

O exemplo mais claro é a síndrome do pânico. A pessoa pode estar repousando na poltrona de sua casa, assistindo a um filme tranquilo ou a um concerto de música clássica, quando de repente seu coração acelera, sua respiração se torna ofegante e a pessoa tem a necessidade de fugir daquele local como se ali corresse perigo. Há uma clara dissonância entre as reações fisiológicas e o ambiente em que a pessoa se encontra naquele momento. Ela teve uma reação de fuga e perigo quando na realidade o ambiente era de tranquilidade e proteção. Seu sistema límbico disparou o sinal de perigo e desencadeou as reações de fuga e medo, sinalizando para o restante de seu cérebro e de seu corpo a situação de risco que não existia.

Numa situação de maior vulnerabilidade as chances de uma reação desse tipo aumentam. Muitas pessoas que experimentam ataques de pânico sabem que uma situação de vulnerabilidade, como estar em locais fechados ou com muita gente, pode desencadear uma crise, embora essas situações não desencadeiem crises de pânico em todas as pessoas.

Da mesma forma que um túnel fechado ou um elevador cheio, a pandemia não vai causar ansiedade em todas as pessoas, mas pode ser decisiva em causar ansiedade em algumas pessoas mais suscetíveis.

São muitos os casos de ansiedade que venho observando durante a pandemia pela COVID-19 na minha clínica. O que posso dizer em comum a todos eles é a existência de vulnerabilidade ou predisposição psíquica da pessoa antes mesmo do início da quarentena. Muitas vezes a pessoa nem vinha fazendo tratamento anteriormente, embora aqueles que já se tratavam experimentaram uma piora dos níveis de ansiedade, que antes vinham controlados.

Pensamentos

A manifestação mais comum de ansiedade tem sido na forma de pensamentos. Pensamentos repetitivos de que a pessoa pode se contaminar, que alguém da família pode adoecer e morrer ou que pode contaminar alguém da família e se culpar depois pela sua morte, dentre outros exemplos. Todos nós provavelmente já tivemos pensamentos como este, porém o que diferencia o pensamento de uma pessoa ansiosa para uma pessoa não-ansiosa é sua frequência, sua intensidade e a capacidade de tomar as reações do seu corpo e de seu comportamento.

Uma pessoa ansiosa nesse contexto de pandemia vai ter pensamentos recorrentes a ponto de causar angústia, medo exagerado ou mesmo desespero, atrapalhar o sono, diminuir ou aumentar o apetite, gerar comportamentos excessivos, como compulsões de limpeza ou verificação, medo exagerado ao ter contato com outras pessoas ou quando precisar sair à rua, e pode até levar a ideias de suicídio.

Essas reações de ansiedade levaram pesquisadores a cunharem o nome de “coronafobia”. O termo foi objeto de um editorial da revista “Journal of Anxiety Disorder” em fevereiro desse ano. Segundo o editorial, vários fatores de vulnerabilidade psicológica podem estar por trás da coronafobia, como diferenças individuais de intolerância às incertezas, maior percepção da vulnerabilidade às doenças e maior tendência à ansiedade e preocupações. Entre os fatores externos que podem amplificar essas reações estão a falta de informações ou a desinformação e a abordagem sensacionalista da pandemia por parte da mídia.

Uma carta publicada na edição de fevereiro da revista “Asian Journal of Psychiatry” traz a história de um homem na Índia, cidade de Andhra Pradesh, pai de três filhos, que estava obcecado por vídeos em que vítimas do COVID-19 na China eram forçadas a deixar suas casas para uma quarentena compulsória em função da sobrecarga nos hospitais. Após ele ter sido diagnosticado pelo seu médico com quadro gripal, que ele deliberadamente concluiu ser COVID, ele se isolou do restante da família numa espécie de auto-quarentena, atacando com pedradas as pessoas da família que tentavam se aproximar. Dias depois ele foi encontrado enforcado na casa que ocupava. Os autores da carta alertam para vídeos de cunho sensacionalista ou com conteúdo perturbador que podem ter efeitos devastadores em pessoas suscetíveis e sugerem algum tipo de regulação ou fiscalização desses conteúdos na internet.

O efeito que conteúdos da mídia podem ter em pessoas suscetíveis à maior ansiedade pela COVID-19 parece ser uma das causas para o aumento da ansiedade. Um estudo durante a pandemia de H1N1 em 2009 mostrou um aumento da procura por hospitais em Utah quando a epidemia ainda era um rumor, atingindo um volume de atendimento comparável ao período em que a pandemia de fato havia chegado.

Somatização

Pessoas mais ansiosas também ficam mais sensíveis a sensações corporais e podem desenvolver o que chamamos de somatização. Elas podem experimentar diferentes sintomas físicos, como dores, dormências, formigamentos, tonteiras, palpitações, dentre outros sintomas que são interpretados de forma equivocada como perigosos e que frequentemente levam a atendimentos em emergências hospitalares.

Elas podem interpretar um espirro ou uma tosse como sendo sintomas de COVID, aumentando sua ansiedade, influenciando suas decisões e impactando seu comportamento, aumentando a procura por hospitais por pessoas que não estão doentes e que podem se contaminar. O contrário também pode ocorrer, pessoas que de fato tem problemas de saúde e precisam de atendimento, mas que, pela ansiedade e medo de se contaminar, deixam de procurar ajuda médica, correndo um risco maior de adoecer em casa.

Influência da ansiedade nas medidas de proteção

A ansiedade também parece influenciar o quanto as pessoas se previnem da infecção através de medidas como uso de máscara, lavagens das mãos e distanciamento social. Na pandemia por H1N1 pessoas que se viam num risco baixo de infecção eram mais propensas a lavar menos as mãos e a não se vacinarem do que as pessoas mais preocupadas e ansiosas. Essas pessoas também respeitavam menos as medidas de distanciamento social e eram mais resistentes às mudanças de comportamento, prejudicando os esforços de mitigar a propagação do vírus.

A ansiedade parece mediar a forma como nos relacionamos com o nosso meio, com maior ou menor exposição a fatores de risco. Isso inclui a procura por informações. Pessoas mais ansiosas podem buscar mais informações sobre a pandemia ou se engajar em buscas compulsivas por conteúdos, muitas vezes aversivos, que aprofundam seus temores e agravam sua ansiedade, mesmo sem se dar conta desse processo.

Algumas pessoas que atendi em crises de ansiedade durante a pandemia da COVID-19 estavam imersas nos noticiários e conteúdos da internet sobre a epidemia. Esse ambiente era tanto causador como consequência do seu estado de ansiedade, pois pessoas mais ansiosas tendem a se alimentar mais desses conteúdos como forma de estarem mais atualizadas e poderem se precaver melhor. É um ciclo vicioso em que o medo alimenta a ansiedade, que por sua vez alimenta o medo.

Voltando à dinâmica da síndrome do pânico, que é um bom protótipo para compreendermos os transtornos de ansiedade, as sensações físicas servem de alerta para informar o “perigo” ao cérebro, que por sua vez amplifica as reações de pânico, acentuando as sensações físicas e retroalimentando o medo e a ansiedade. Romper esse ciclo é fundamental para reduzir a ansiedade. Da mesma forma, afastar-se daquilo que amplifica e retroalimenta o medo da COVID-19 é crucial para aliviar a ansiedade relacionada à pandemia.

Alguns fatores podem ser protetores. Uma rede social de apoio, hábitos saudáveis de vida, uma rotina equilibrada com atividades físicas e boa alimentação, bom hábito de sono, técnicas de relaxamento e controle da ansiedade, um ambiente tolerante e acolhedor em casa, todos ajudam no controle da ansiedade. E para aqueles que estão experimentando maior ansiedade nesse momento é fundamental procurar ajuda psicológica e médica e não “empurrar com a barriga” a ansiedade para depois da quarentena. A ansiedade nesse momento pode ser um fator de risco para depressão e transtorno de estresse pós-traumático no futuro, como veremos em outros artigos.


O que venho observando na minha clínica ao longo da pandemia da COVID-19: Distúrbios do sono.

Essa é a principal queixa de saúde mental desta pandemia. São muitos os pacientes que vem apresentando agravamento do seu sono, sem que medicamentos que faziam uso no passado sejam suficientes neste momento, como também pacientes que não tinham problemas de sono e passaram a apresentar insônia, pesadelos, sonhos vívidos, dentre outras manifestações.

Existem muitas explicações para isso. A principal delas são as preocupações que essa pandemia trouxe. Medo de se contaminar ou de contaminar pessoas da família, receio de que alguém da família que faça parte do grupo de risco apresente uma forma grave da doença, medo de precisar ser hospitalizado, dentre outras preocupações.

A mudança da rotina é outro fator ligado diretamente às queixas de sono. Muitos passaram a trabalhar em esquema de home-office, a maioria está com os filhos em idade escolar em casa, muitos dispensaram funcionários que ajudavam na organização da casa. Houve um acúmulo de tarefas e obrigações, sem que houvesse válvulas de escape. Muitos deixaram de fazer atividades físicas, isso sem falar da falta de uma vida social. A simples ida ao trabalho também era para muitos um momento para colocar em dia leituras ou refletir sobre as obrigações daquele dia. É comum que as pessoas se queixem da falta de tempo, apesar do maior tempo em casa. A mudança da rotina ou a falta dela pode ser um agravante para o sono. Não ter um horário fixo para dormir ou acordar ou extrapolar em reuniões de trabalho além do horário comercial pode atrapalhar os ritmos circadianos.

Isso sem mencionar aqueles que tiveram seu trabalho/salário reduzido ou perderam o emprego, com consequências para a saúde financeira da família. A preocupação financeira tem sido a grande companheira da preocupação com a contaminação pelo vírus. A falta de perspectiva quanto ao tempo de quarentena, o desencontro de informações do poder público, a falta de transparência nos dados da pandemia, a demora no auxílio financeiro do governo aos trabalhadores e empresas, a expectativa de recessão da economia, todos esses fatores contribuem para a piora do padrão do sono.

Alguns problemas ficarão após a pandemia. Houve um aumento substancial da venda de hipnóticos e sedativos, e muitos conseguiram comprar medicamentos sem receita ou por um prazo até 3 vezes superior do que em situação normal, pois as farmácias passaram a oferecer mais caixas de medicamentos por receita médica. A automedicação ou o aumento da dose para aqueles que já faziam uso de medicamentos sem uma orientação médica trará consequências futuras para a saúde de muitos pacientes. A maioria desses medicamentos pode causar dependência química, é artificial para o sono e deixa a pessoa com cansaço e problemas de memória no dia seguinte.

É desnecessário dizer que toda pessoa que utiliza remédios para dormir deve se consultar com seu médico antes de aumentar a dose e aquelas que estão com dificuldade para dormir devem procurar um atendimento especializado e não cair na tentação de se automedicar.

Um aspecto que abordaremos melhor em outro artigo é o abuso de substâncias, principalmente o álcool, que prejudica muito o sono. Tem sido comum o aumento do consumo de bebidas alcoólicas nessa pandemia e muitas vezes isso está diretamente relacionado à piora do sono.

Existem algumas alternativas alopáticas e fitoterápicas que podem ser utilizadas sem risco de dependência ou problemas residuais diurnos, como cansaço e falta de memória. A pessoa deve também organizar sua rotina, estabelecer horários mais fixos para dormir e acordar, fazer uma atividade física em casa, manter boa alimentação e hidratação e buscar apoio para lidar melhor com suas preocupações, seja através de um profissional especializado ou técnicas de relaxamento, como yoga e meditação. Atividades lúdicas em família e contatos sociais por aplicativos de videoconferência também ajudam muito a aliviar as tensões desse momento.

Dosar a quantidade de notícias e o tempo de exposição aos telejornais são cruciais, visto que cada um tem uma tolerância limitada e o excesso de notícias sobre a pandemia pode aumentar os níveis de tensão e sofrimento emocional, agravando mais o sono.

Consequências futuras para o pós-pandemia

- Maior número de pessoas dependentes de sedativos e hipnóticos.
- Maior número de pessoas abusando de sedativos e hipnóticos, particularmente das classes das benzodiazepinas (Rivotril, Frontal e outros) e afins (como Zolpidem).
- Maior número de pessoas sofrendo as consequências do mau uso de medicamentos para dormir, como problemas de memória, concentração, indisposição e perda da produtividade.
- Maior adoecimento da população, pois distúrbios de sono são fatores de risco para depressão, outros transtornos de humor, abuso de substâncias, doenças cardíacas, dentre outras.


Covid 19: Quarto Comunicado.

Prezados pacientes,

Seguimos a quarentena e as recomendações das autoridades governamentais quanto ao isolamento social há quase 3 meses. É um período longo e os desgastes são muitos, sejam físicos, emocionais ou sociais, mas todos procuramos manter um equilíbrio para suportar esse final de quarentena, que parece estar próximo com a perspectiva de reabertura nas próximas semanas.

Ao longo da quarentena procuramos manter os atendimentos, por entender que nesse momento delicado era importante manter o suporte aos meus pacientes. Realizamos prioritariamente atendimentos por video-conferência, mas também algumas consultas presenciais no consultório para aqueles que necessitaram.

Com a reabertura dos demais serviços e estabelecimentos, é natural que gradativamente evoluamos para um novo normal, em que cuidados essenciais deverão ser tomados para que as atividades presenciais possam ser retomadas.

Pensando nessa retomada e no natural aumento das consultas presenciais, antecipamo-nos em relação a algumas ações que considero fundamentais para a segurança de todos, profissionais e pacientes.

No último dia 6 realizamos a desinfecção de todo o consultório, sala de atendimento, recepção, copa e banheiro. O produto utilizado na desinfecção (sdst) protege o consultório durante 90 dias, pois tem ação prolongada antimicrobiana e contra vírus. A empresa e o produto são chancelados pela ANVISA.

Como forma de ampliarmos essa proteção, só será permitido o ingresso de pessoas no consultório usando sapatilhas descartáveis, que serão oferecidas na entrada. As pessoas devem também utilizar máscaras de forma correta durante toda a sua permanência na sala. Mantemos a disponibilidade de álcool em gel nos diferentes ambientes, bem como as restrições à permanência na sala de espera (somente uma família por vez).

Durante os próximos meses manteremos a oferta de atendimentos por video-conferência, intercalados com os atendimentos presenciais, como forma de evitarmos esperas no consultório. Os pacientes devem optar pelos horários de atendimento dentro da modalidade de consulta (presencial ou por vídeo), conforme a tabela.

 PresencialPor vídeo
Segunda-feira (Barra)14:00
15:15
16:30
17:45
19:00
14:45
16:00
17:15
18:30
19:45
Terça-feira (Barra)14:00
15:15
16:30
17:45
19:00
14:45
16:00
17:15
18:30
19:45
Quinta-feira (Ipanema)14:00
15:15
16:30
17:45
19:00
14:45
16:00
17:15
18:30
19:45
Sexta-feira (Barra)14:00
15:15
16:30
17:45
19:00
14:45
16:00
17:15
18:30
19:45

As consultas por vídeo poderão ser feitas por diferentes plataformas, como Zoom, Skype, GoogleMeet/Hangouts, e pelo próprio WhatsApp. Nós recomendamos o Zoom por ser a plataforma mais estável e com melhor qualidade de imagem e som (basta baixar o aplicativo na sua loja de aplicativos ou acessar zoom.us).

A forma de envio das receitas será combinada com cada um durante a consulta por vídeo, podendo ser por meio digital (quando for receita controlada branca), pelo correio, motoboy ou portador. Recomendo os serviços de motoboy (Loggi.com ou Rappi.com.br). É fácil, prático e seguro e você não precisa se deslocar para pegar a receita.

Espero que essa transição para um novo normal seja bem planejada pelos órgãos governamentais, que uns possamos cuidar dos outros em relação às medidas de higiene e proteção e que esse novo momento venha aliviar um pouco as tensões e o sofrimento que esse longo período de isolamento nos trouxe.

Um abraço,

Dr Leonardo Palmeira


O apagão da saúde mental durante a pandemia no Brasil.

Já abordamos aqui em alguns artigos os problemas psicológicos e os transtornos mentais que podem ocorrer com a quarentena prolongada nessa pandemia da COVID-19. Algumas pessoas já estão apresentando sintomas, como ansiedade, depressão, abuso de substâncias, compulsão alimentar, dentre outros, e outras irão adoecer mentalmente dentro de alguns meses, como ocorrem em transtornos pós-traumáticos e quadros depressivos maiores. Aqueles que já possuem um transtorno mental estão em risco maior de reagudização pelo confinamento, aumento das tensões familiares, interrupção dos serviços e dos atendimentos regulares, dificuldades sócio-econômicas e desemprego.

Alguns sinais contrários foram dados pelo governo, com a restrição dos serviços da rede de assistência psicossocial (RAPS), formada pelos CAPS e que atendem à população com transtornos mentais mais graves, ausência de políticas específicas para populações de risco, como população de rua, boa parte dela com transtorno mental, aumento do tempo de dispensação de medicamentos sem avaliação médica (autorizando a validade da receita controlada por até 6 meses), ausência de políticas públicas que pudessem suprir as demandas considerando as medidas de isolamento e distanciamento social, incluindo aumento das equipes volantes que pudessem realizar atendimentos domiciliares e consultas à população de rua, viabilidade técnica de realização de telconsultas. Há relatos de que muitas equipes de saúde mental tiveram sua carga horária reduzida e de restrições no atendimento nos CAPS e ambulatórios de saúde mental, alguns limitando-se à dispensação de medicamentos.

A Nota Técnica do Ministério da Saúde (Nota no 12/2020 CGMAD/DAPES/SAPS/MS) preocupa-se mais com as medidas de prevenção ao coronavírus nos estabelecimentos de saúde mental do que com as estratégias para suprir a redução da disponibilidade de atendimentos presenciais e de serviços de atenção diária, como os CAPS.

Em 18 de maio, uma recomendação do Conselho Nacional de Saúde fez severas críticas à postura do Ministério da Saúde, cobrando participação de representantes da saúde mental nos Comitês Gestores de Crise para COVID-19 nos estados e municípios, inclusão da RAPS nos planos de contingência como uma das dimensões estratégicas para atenção à saúde da população nesse momento, ampliação das visitas e atendimentos domiciliares, ampliação do contato à distância entre família e equipe de saúde (por telefone ou internet), políticas específicas para populações mais vulneráveis, como crianças, população de rua, população LGBT, dependentes químicos e trabalhadores de saúde na linha de frente ao COVID-19.

Uma preocupação grande são os hospitais psiquiátricos e os hospitais de custódia, que, por suas características, podem se transformar em lugares de contaminação em massa. A recomendação do Conselho Nacional de Saúde pede que o Ministério da Saúde promova a articulação com os órgãos de justiça para a reavaliação das pessoas internadas involuntária ou compulsoriamente, adote medidas que favoreçam a redução da concentração de pessoas internadas nesses hospitais, forneça Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) para profissionais de saúde e para as pessoas atendidas, seja nos hospitais ou na RAPS, e monitore as notificações de tentativas e os óbitos por suicídio, além de outros indicadores durante a epidemia para planejamento das ações futuras (p.ex. ações de acolhimento e de atenção à crise realizadas pelos CAPS; ações de matriciamento pelos CAPS; taxa de ocupação e tempo médio e permanência de internações psiquiátricas em hospitais gerais, taxa de ocupação por medida de segurança em hospitais de custódia; número de pessoas institucionalizadas que se enquadram nos grupos de risco; atendimentos de urgência em saúde mental, álcool e outras drogas pelo SAMU/Bombeiro; e dispensa de medicamentos psicotrópicos).

Vamos sair dessa pandemia com graves problemas, dentre eles o adoecimento mental da população, portanto, o governo precisará de mais investimento na RAPS, como aumento das equipes de saúde mental e dos CAPS, para apoio a uma população que, além do estresse pela pandemia, está sofrendo com a instabilidade sócio-econômica e com o aumento das tensões e conflitos domésticos em razão do isolamento.


Assista à Live Esquizofrenia, a Evolução do Conhecimento.

Dr Leonardo Palmeira, psiquiatra, aborda a Esquizofrenia Ontem e Hoje, como a compreensão sobre a doença evoluiu nos últimos anos e na história da psiquiatria.

Mariah Aragão da seu depoimento pessoal e como vem se recuperando e superando os obstáculos.

Luiza Lins aborda a esquizofrenia sob o olhar da família, a importância da informação e do combate ao preconceito.

O Dia da Consciência sobre a Esquizofrenia é comemorado em vários países do mundo e tem como objetivo marcar uma semana de debate sobre o transtorno, com informação, trocas de experiências e vivências e, sobretudo, desmistificando a esquizofrenia e combatendo o preconceito na sociedade.

No Brasil este é o terceiro ano que marcamos essa data, mas, pela pandemia de COVID-19, os eventos serão virtuais.

https://youtu.be/5fqi6VZc5uU


Lives pela Conscientização sobre a Esquizofrenia.

Dia 24 de maio comemora-se mundialmente o Dia da Consciência sobre a Esquizofrenia, que abre uma semana de esclarecimentos sobre a doença e de combate ao estigma na sociedade. A data já é marcada por atividades de conscientização em vários países, como EUA, Inglaterra e Austrália, dentre outros.

No Brasil é o terceiro ano que a data é comemorada pelas associações, familiares e pacientes, serviços e profissionais de saúde envolvidos no tratamento da esquizofrenia. Em 2019, além de eventos públicos, o Cristo Redentor e outros prédios públicos em São Paulo e Curitiba foram iluminados com as cores que simbolizam esse movimento.

Este ano, em função da pandemia da COVID-19 e do isolamento social, os centros organizaram lives pelo YouTube. Veja a programação:

Rio de Janeiro

Live 24/05/20 - a partir de 17h - no link: https://youtu.be/5fqi6VZc5uU

Dia da Esquizofrenia Live 1

Live 30/05/20 - a partir de 17h - no link: www.youtube.com/smentaledu

Dia da Esquizofrenia Live 2


As pessoas com esquizofrenia correm algum risco maior pela COVID-19?

Apesar de pessoas com esquizofrenia terem com frequência um menor interesse social, é reconhecido o papel que a vida em sociedade tem na recuperação dessas pessoas. Mesmo que mais escassos, os contatos sociais de pessoas com esquizofrenia possuem uma importância crucial em suas vidas. Contatos casuais em farmácias, mercearias, cafés e restaurantes contribuem para a integração da pessoa em sua comunidade e estão associados a melhorias na sua recuperação. Da mesma forma, contato com os serviços de saúde, centros comunitários e grupos de suporte são chaves. O isolamento social imposto pela quarentena da COVID-19 interrompe todas essas atividades.

Estudos mostram também que pessoas com esquizofrenia podem reagir pior a situações de desastre do que a população em geral, com menor capacidade de enfrentamento emocional, menor auto-estima e reduzida rede de apoio social. Essa dificuldade pode resultar em aumento do estresse posteriormente, com níveis mais elevados de ansiedade e depressão, contribuindo para um maior isolamento. Por outro lado, o isolamento social pode aumentar o risco de suicídio nessa população.

Sintomas como delírios, alucinações, comportamento desorganizado e prejuízos cognitivos, característicos da esquizofrenia, podem colocar essas pessoas em risco mais elevado para contrair a COVID-19. Pacientes podem ter maior dificuldade para compreender e aderir às medidas de proteção, inclusive à quarentena. Pessoas que em função de sua condição de saúde apresentam problemas de moradia, como p.ex. pessoas que vivem nas ruas, possuem um risco ainda maior.

Sabe-se das altas taxas de comorbidades em pessoas com esquizofrenia, particularmente tabagismo, doenças cardiovasculares, diabetes, doenças respiratórias crônicas, obesidade, dentre outras, que podem agravar o quadro clínico da COVID-19, aumentando o risco de internações. Ademais são conhecidas as dificuldades que essa população tem em conseguir atendimento em hospitais gerais, seja pela maior dificuldade em expressar suas queixas físicas, seja pelo preconceito de só enxergarem sua problemática psiquiátrica. Pessoas com esquizofrenia são mais propensas a sofrer subdiagnóstico de doenças físicas, com menor probabilidade de receber triagem e intervenções definitivas, e geralmente recebem cuidados de menor qualidade. Essa realidade é preocupante e pode aumentar a mortalidade dessas pessoas pela COVID-19.

Além disso, a própria infecção por COVID-19 pode agravar os sintomas em pessoas com esquizofrenia, pois os coronavírus podem estar associados a sintomas psicóticos por meio de um mecanismo relacionado à imunidade. Além disso, os sintomas associados aos coronavírus e seu tratamento têm sido associados a um maior sofrimento emocional, como a psicose secundária a esteróides e outras intervenções.

Outro aspecto que acende um alerta é a comorbidade com dependência química. Maiores taxas de recaídas do uso de drogas vem sendo reportadas ao longo da pandemia da COVID-19. Aliado à indisponibilidade de serviços assistenciais em função da quarentena, essa população fica mais vulnerável a crises e hospitalizações. O uso de drogas pode afetar também a tomada de decisão e gerar comportamentos de risco para infecção pelo coronavirus.

Existem evidências de que grupos de suporte de pares para pessoas em quarentena podem ajudar, fazendo com que elas se sintam conectadas a outras pessoas que passam por situações semelhantes, transformando-se em uma experiência de empoderamento e provendo um suporte que neste momento não é possível obter de outra maneira.

Uma grande preocupação na quarentena tem sido a adesão ao tratamento psiquiátrico. Sabe-se da dificuldade de adesão ao tratamento médico na esquizofrenia e a importância que os serviços e os profissionais de saúde têm em garantir o acesso e a tomada regular dos remédios. A indisponibilidade temporária dos serviços em função da quarentena representa um risco maior para adesão dos tratamentos. O uso da telemedicina pode ajudar a suprir a falta dos serviços, embora a sua disponibilidade ainda seja muito reduzida e represente novas oportunidades e desafios para o campo da saúde mental.

O que pode ser feito?

1) Veja se seu serviço de saúde ou médico/psicoterapeuta oferecem a telemedicina como forma de manter o tratamento no período de quarentena.
2) Certifique-se da qualidade da informação disponível sobre a epidemia, se ela é compreensível a todos, se ela não é geradora de maior ansiedade ou estresse. Modere a quantidade de informação de acordo com a necessidade e capacidade de absorção.
3) Converse sobre as medidas de proteção (higiene, máscaras, distanciamento social) e certifique-se de que elas foram compreendidas adequadamente.
4) Monitore se as medidas de proteção estão sendo cumpridas adequadamente.
5) Busque manter sua rede de apoio através de encontros virtuais ou grupos de pares online.
6) Procure manter uma rotina no seu dia-a-dia, incluindo atividades físicas, lúdicas, leituras, relaxamento e meditação.
7) Mantenha acesso aos medicamentos de uso contínuo e tome-os regularmente, inclusive os medicamentos para as doenças físicas.
8) Não utilize drogas e busque apoio médico em casos de recaída.
9) Ao procurar um atendimento de emergência por questões de saúde física, vá acompanhado de algum familiar e certifique-se de que suas queixas estão sendo compreendidas pela equipe de saúde.
10) Siga as recomendações dos órgãos de saúde e, em caso de dúvida, contacte seu profissional de saúde.


O que a Gripe Espanhola pode ensinar ao Brasil sobre a COVID-19?

A politização da epidemia e um sistema de saúde sucateado ao longo dos tempos que se mostra insuficiente e desarticulado não é algo novo e que aconteça somente na epidemia atual pela COVID-19. Um estudo publicado pela Dra Adriana da Costa Goulart em 2005 na Revista História, Ciência e Saúde (Goulart AC. Revisitando a espanhola: a gripe pandêmica de 1918 no Rio de Janeiro. História, Ciências, Saúde. 12(1): 101-42, 2005) mostra que a epidemia atual guarda muitas semelhanças com a Gripe Espanhola no Brasil, ocorrida há mais de 100 anos.

O desgaste político das autoridades governamentais pela subestimação da gravidade da pandemia, a insistência na visão de que se tratava de um problema menor e que só acometia pessoas idosas, as resistências em realizar a quarentena, a morosidade nas decisões, a politização de tratamentos, a mobilização da imprensa e da opinião pública contra o governo são alguns dos ingredientes que estiveram presentes em ambas as epidemias.

Apesar desse nome, a Gripe Espanhola não se originou na Espanha. Era a Primeira Guerra Mundial e a Espanha foi o país mais transparente sobre a epidemia, enquanto outros, como a Inglaterra, tentavam escondê-la. Sua posição neutra na guerra e seus acenos aos alemães podem ter tido influência política para que recebesse a alcunha.

Apesar da epidemia já desgraçar a Europa, “as notícias sobre o mal reinante eram ignoradas ou tratadas com descaso e em tom pilhérico, até mesmo em tom de pseudocientificidade, ilustrando um estranho sentimento de imunidade face à doença” pelas autoridades brasileiras. Imperou-se uma visão de que a doença era corriqueira, que só afetava com gravidade pessoas de idade mais avançada", uma versão da contemporânea ‘gripezinha’.

A imprensa começou a dar maior destaque à epidemia quando o surto matou 156 pessoas de uma missão médica brasileira a bordo de um navio a caminho de Dakar. Sem condições de realizar a desinfecção de todos os navios que atracassem no porto e com a dificuldade política e econômica de determinar a quarentena daqueles que chegavam, autoridades do governo foram acusadas de favorecer a entrada da epidemia no país.

“Nenhuma estratégia de combate à moléstia foi previamente montada para socorrer a população. Muitas foram as deficiências das estruturas sanitárias e de saúde reveladas durante o período pandêmico, a começar pela administração sanitária, sobre a qual
muito se falou que a epidemia demonstrou a falência. Entretanto, essa situação já era há muito de conhecimento público. A falta de condições das instituições de saúde para socorrer a população foi o primeiro dos muitos problemas explicitados durante a epidemia”.

Segundo depoimento de um cidadão na época, “a epidemia só fez explodir uma raiva acumulada durante anos contra as instituições de saúde e o desmazelo que o governo
tinha para com a saúde de um modo geral. A espanhola veio, com certeza, tornar imperativo a melhoria da estrutura de saúde da cidade. (...) então houve muita confusão nas ruas, pois todos queríamos uma explicação para a inércia da saúde e do governo” (Nelson Antonio Freire em entrevista à Goulart).

Na época a Diretoria Geral de Saúde Pública, responsável pelas medidas de combate à epidemia, era subordinada ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores e possuía claramente pouca autonomia.

Rapidamente a cidade do Rio de Janeiro caminhou para um colapso. Faltavam alimentos, remédios, médicos e leitos em hospitais. As ruas se transformaram em um mar de cadáveres, pois faltavam coveiros e caixões. Segundo uma testemunha ocular da epidemia, “o pior de tudo é que estava morrendo gente aos borbotões, e o governo dizia nas ruas e nas folhas, que a gripe era benigna. Certo dia, as folhas noticiaram mais de quinhentos óbitos, e mesmo assim a gripe era benigna, benigna, benigna. (...) As mortes eram tantas que não se dava conta do sepultamento dos corpos”.

“Era necessário emoldurar a doença para torná-la compreensível e emocionalmente mais tolerável. Entretanto, nem a população, nem os serviços sanitários foram capazes de lidar com a violência imposta pela espanhola, que acabou instaurando um quadro de desordem pública. Isso porque não se tinha uma resposta positiva para dar à nova peste que recaía sobre a cidade. Tal fato possibilitou o surgimento de um quadro de tensões sociais, criando uma atmosfera de medo, incompreensão e colapso social que se instaurou na capital federal”.

O caos social e o quadro de insatisfação com a morosidade nas medidas profiláticas e com as limitações das instituições de saúde, mostrando-se despreparadas e sucateadas por escassez de verbas e investimentos, fez com que a população se voltasse contra o presidente Wenceslau Braz, o que também foi explorado politicamente por seus opositores e pela imprensa.

O reconhecimento oficial de uma epidemia só se concretiza após um grande acúmulo de doentes e mortos, segundo Rosemberg (1992) e Evans (1992), forçando uma reação coletiva. É antes de tudo um evento social, que mobiliza toda a sociedade para tentar construir sua própria resposta.

Para Rosemberg, uma doença só passa a existir quando há concordância de sua existência pela percepção, classificação e pelas respostas que lhe são dadas e quando se constitui o diagnóstico e, consequentemente, o tratamento. Uma vez cristalizada como entidade específica, ela passa a servir como fator estruturante de situações sociais. O processo de emolduramento traz em si um componente pelo qual as sociedades tentam fazer conexões entre a ordem biológica e social, em que a doença passa a ter também uma natureza social e cultural.

Neste sentido é também uma construção intelectual que, uma vez realizada, tem sua própria história e vitalidade. As negociações em torno da definição e das respostas à doença são sempre complexas, dependendo ao mesmo tempo de elementos cognitivos e disciplinares, de mecanismos institucionais e políticos, bem como do ajustamento ou não dos indivíduos aos modelos estabelecidos (Ranger e Slack, 1992. In: Goulart AC, 2005).

“Ela é construída por meio de fatores intelectuais, atitudes profissionais e políticas públicas, e também do conhecimento popular, tudo isso passando por complexas negociações, mediante as quais a sociedade concorda ou não em aceitar sua legitimação como um mal determinado”.

O que se vê é uma complexa rede de negociações sociais que são frequentemente conflituosas. A população passa a fazer sua própria leitura do conhecimento médico, fortalecendo práticas que nem sempre estão baseadas em evidências científicas, como receitas caseiras, medicina popular, que passam a ser encaradas como uma alternativa diante da falta ou ineficiência dos medicamentos indicados pelos médicos. A dificuldade de atender à demanda imposta pela epidemia também resulta em perda de capital político e prestígio social de vários segmentos da classe médica.

Diante do desconhecimento sobre a doença e de uma ciência ainda em formação, surge uma terapêutica extremamente heterogênea, que transmite incertezas e inseguranças. Durante a epidemia de Gripe Espanhola surgiram vários medicamentos que eram até então pouco utilizados ou desconhecidos da população e que ganharam atribuições curativas. Análogo ao que ocorre hoje com vários fármacos que passaram a ganhar conotação política, como é o caso da cloroquina e de vermífugos. O tratamento médico deixa de ser exclusividade dos médicos e torna-se parte da política e da cultura da pandemia.

Na tentativa de se salvar, a opinião pública passa a exigir a revitalização de medidas como quarentenas e isolamentos e os médicos, sem saber ao certo que tipo de estratégias utilizar, endossam o isolamento como principal medida de prevenção, já que de fato não se conhece nenhuma cura eficaz ou definitva.

O presidente Wenceslau Brás e o diretor da Saúde Pública, Carlos Seidl, foram acusados de incompetência administrativa e de não estabelecer estratégias para defender a população da epidemia. A insistência em defender a benignidade da gripe e o declínio da epidemia diante da realidade presenciada nas ruas foi encarada pela população como uma demonstração de passividade e rendeu as críticas ao governo.

Em determinado momento da epidemia, o diretor de Saúde Pública pedia a censura dos jornais, culpando-os e alegando que eles incutiam o pânico na sociedade e ameaçavam a ordem pública. A Gripe Espanhola passou a ser conhecida na capital como ‘Mal de Seidl’.

Observou-se na época diversos movimentos de cunho nacionalista que colocavam em xeque o modelo republicano ao exercício da governabilidade plena do Estado. Uma questão amplamente debatida foi que a sobreposição do Executivo em relação ao Legislativo acarretava várias conseqüências, entre as quais a inflexão das atividades
institucionais e, principalmente, das rotinas dos ministérios, que passavam a ser ocupados, não por “conselheiros do presidente”, mas por simples “depositários da confiança do presidente” (Lessa,1995. In: Goulart AC, 2005).

Um novo modelo de burocrata passou a ser exigido pela imprensa e com o apoio da população e de grupos políticos, alguém que incorporasse a saúde pública à agenda política do país. A epidemia acabou contribuindo para que figuras como Oswaldo Cruz (falecido em 1917) e Carlos Chagas (considerado seu herdeiro científico) fossem mitificadas.

Chagas tomou posse do comando dos socorros públicos quando a pandemia já entrava no seu declínio. Mesmo assim foi considerado pela população a única pessoa capaz de salvar a nação. Chagas já era um cientista respeitado e de grande renome por ser o braço direito de Oswaldo Cruz e pela descoberta do agente da Doença de Chagas, mas a Gripe Espanhola possibilitou que ele alcançasse posições de poder político e de conhecimento médico antes não alcançadas, encarnando um maior controle sociopolítico e fortalecendo sua associação a Oswaldo Cruz.

Ele criou um serviço especial de postos de atendimento à população em vinte e sete pontos diferentes da cidade. Ao mesmo tempo criou cinco hospitais emergenciais e publicou cartazes e panfletos de alerta aos habitantes e buscando apoio de profissionais da sua área, conseguindo ajuda da maioria dos médicos cariocas e de vários membros da Academia Nacional de Medicina.

“O gênio, de acordo com Norbert Elias, surge de uma construção social, sendo fruto das pressões sociais exercidas sobre ele e da interdependência com outros atores sociais de sua época. Esse tipo de ator se encontra frequentemente envolvido em um processo social não planejado, sendo muitas vezes escolhido para atender a uma demanda social (Elias, 1994b. In: Goulart AC, 2005). Carlos Chagas acabou por atender a uma demanda subjetiva e politicamente necessária do ponto de vista da população. Tal demanda ganhou crédito, devido à postura desse sanitarista e da sua transformação em um gênio salvador da nação e do povo ao longo do evento epidêmico”.

A ocorrência de novos surtos de gripe em 1919 levou Carlos Chagas, então nomeado pelo Presidente Epitácio Pessoa como o novo diretor de Saúde Pública, a restabelecer a quarentena e isolamento para navios e a notificação compulsória de casos da doença.

A Gripe Espanhola matou só no Rio de Janeiro, capital da República na época, 15 mil pessoas, 930 em um único dia no pico da doença, com aumento na taxa de mortalidade de quase 2.000%. 66% da população carioca precisou de internação. Em 1918 a população da cidade do Rio de Janeiro era de 910.710 habitantes.

As semelhanças entre as epidemias e os argumentos utilizados pela Dra Adriana da Costa Goulart em seu artigo servem à história, mas também a um modelo que nos permite compreender os efeitos que as epidemia tem sobre a sociedade e os governos.

Fonte: Goulart AC. Revisitando a espanhola: a gripe pandêmica de 1918 no Rio de Janeiro. História, Ciências, Saúde. 12(1): 101-42, 2005.


Covid-19: Terceiro Comunicado.

Prezados pacientes,

Espero que estejam bem, assim como seus familiares! Vivemos um período difícil, com uma quarentena que se estende para mais de 30 dias. Algumas pessoas estão em casa há mais de 45 dias! É muito difícil passar por uma mudança de rotina tão drástica e ao mesmo tempo um distanciamento social das pessoas que amamos. Tenho certeza que isso vem fazendo muita falta a todos vocês, bem como a mim. No decorrer da semana pretendo escrever um pouco mais sobre isso, bem como a realidade que venho observando em minha clínica e que dicas posso passar para procurarmos aliviar essa angústia que muitos podem estar sentindo.

Por ora gostaria de lhes passar algumas mudanças no funcionamento do consultório a partir de hoje, como já venho fazendo periodicamente, já que a situação exige que a cada momento possamos nos adequar às mudanças.

Ontem saiu na imprensa que tanto o prefeito como o governador do Rio de Janeiro pretendem prorrogar a quarentena até o final de maio, então devemos respeitar a orientação de permanecer em casa e só sair em caso de extrema necessidade.

Em função disso, permanecerei atendendo prioritariamente através de videoconferência, mas mantendo horários específicos para atendimentos presenciais, uma vez que alguns pacientes necessitam comparecer ao consultório. Como vocês já foram informados pelo Segundo Comunicado, a Sra. Marismar está em casa, trabalhando remotamente, cuidando da minha agenda pelo WhatsApp.

No mês de maio, a Sra Marismar estará de férias, que já estavam marcadas desde o início do ano. Eu irei pessoalmente cuidar de minha agenda, marcando as consultas, também através do telefone 97226-3801. Peço que continuem utilizando o WhatsApp para os agendamentos. Procurarei atende-los neste celular no horário comercial, de 2a a 6a feira.

Ao agendarem a consulta, peço que enviem 3 horários da sua preferência, conforme a tabela a seguir, de acordo com sua modalidade de atendimento, presencial ou por vídeo. Lembre-se de incluir na sua solicitação seu nome completo e e-mail.

 PresencialPor vídeo
Segunda-feira (Barra)14:00
15:15
16:30
17:45
19:00
14:45
16:00
17:15
18:30
19:45
Terça-feira (Barra)14:00
15:15
16:30
17:45
19:00
14:45
16:00
17:15
18:30
19:45
Quinta-feira (Ipanema)14:00
15:15
16:30
17:45
19:00
14:45
16:00
17:15
18:30
19:45
Sexta-feira (Barra)14:00
15:15
16:30
17:45
19:00
14:45
16:00
17:15
18:30
19:45

As consultas por vídeo poderão ser feitas por diferentes plataformas, como Zoom, Skype, GoogleMeet/Hangouts, e pelo próprio WhatsApp. Nós recomendamos o Zoom por ser a plataforma mais estável e com melhor qualidade de imagem e som (basta baixar o aplicativo na sua loja de aplicativos ou acessar zoom.us).

A forma de envio das receitas será combinada com cada um durante a consulta por vídeo, podendo ser pelo correio, motoboy ou portador. Recomendo os serviços de motoboy (Loggi.com ou Rappi.com.br). É fácil, prático e seguro e você não precisa se deslocar para pegar a receita.

Algumas informações adicionais são importantes:

- Não será permitida e entrada no prédio e no consultório sem máscara. Use máscara sempre!
- A sala de espera continua desativada, sendo permitido somente o ingresso de um paciente/família por vez.
- Não fornecerei receitas sem atendimento. Entendo que a receita médica faz parte da avaliação e sigo meu compromisso de manter os atendimentos.
- Não será possível o ingresso de pacientes ou portadores sem agendamento nos consultórios.

Espero que possamos retomar parcialmente nossas rotinas em breve. Desejo que vocês se cuidem, mantenham hábitos saudáveis, fiquem em casa e tenham saúde!

Um abraço,

Dr Leonardo Palmeira