TDAH dificulta resposta ao tratamento da depressão e do transtorno bipolar

Já escrevi aqui no site artigos sobre depressão que não melhora com antidepressivos, que é uma situação comum do dia-a-dia do psiquiatra. Existem muitos pacientes que já usaram diversos antidepressivos ou estão em tratamento medicamentoso há anos sem uma resposta satisfatória. O último artigo a esse respeito falava dos estados mistos e da relação entre depressão e bipolaridade (clique aqui para ler). Hoje resolvi dar maior ênfase à comorbidade da depressão e do transtorno bipolar com o Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Vamos começar por um relato de caso de um paciente.

Caso clínico

Paulo tem 35 anos e faz tratamento para depressão desde 22 anos de idade. Já passou por diversos psiquiatras e já usou vários antidepressivos. Relata que sempre que ocorre mudança de remédio ele responde satisfatoriamente, porém, após alguns meses, volta a se sentir deprimido e desanimado. Um sintoma que chamou mais atenção na consulta de Paulo foi que, apesar da medicação antidepressiva, ele continuava sentindo, pela manhã, logo que se levantava, uma angústia intensa que melhorava com o passar de algumas horas. Depois do almoço, seu humor voltava a oscilar para baixo, dando uma sensação de desânimo e cansaço, muitas vezes levando-o a tirar uma soneca no trabalho. Procurando explorar com mais detalhes a dinâmica desse sintoma, foi possível perceber que um dos gatilhos para a sensação de mal-estar provinha de seus próprios pensamentos. Pela manhã, Paulo acordava já com seus pensamentos a mil, sempre com problemas ou compromissos de trabalho. Ele tendia a avaliar tudo de forma mais pessimista e com um sentimento de que fracassaria e não conseguiria resolver tudo o que tinha para aquele dia. Isso gerava a sensação de angústia e cansaço. Depois no trabalho, após o almoço, ele olhava os papéis sobre a mesa e tinha dificuldade de se organizar por onde começar. Faltava a Paulo a capacidade de fazer um planejamento, traçar a melhor estratégia para suas tarefas. Muitas vezes começava resolvendo uma coisa e interrompia, passando para outra, sem que a primeira tivesse sido concluída. Com o passar das horas, começava a se sentir mais confuso ainda, perdido no meio de tantas obrigações e, ao final de um dia de trabalho, tinha a sensação de que nada havia sido resolvido e que seu dia tinha sido improdutivo, gerando mais cansaço e angústia. Para Paulo era este o sintoma que não melhorava com a troca de antidepressivos.

Uma escala para triagem de déficit de atenção e hiperatividade/impulsividade levantou a suspeita de que Paulo poderia ter algo mais além do quadro depressivo. A escala ASRS é a principal escala usada em adultos para este fim e é validada para o português desde 2006. As respostas de Paulo demonstravam sintomas de déficit de atenção e hiperatividade em níveis bastante elevados.

Conversando sobre sua infância e adolescência, Paulo relatou que, desde que se entende por gente, tem dificuldade de organizar e planejar suas tarefas. Sempre teve uma tendência de se “desligar” com facilidade, de passar de uma atividade para outra sem concluí-la ou mesmo fazer várias atividades ao mesmo tempo. Sempre que ocorrem barulhos ou pessoas conversando no ambiente, distrai-se muito facilmente a ponto de precisar interromper o que está fazendo para buscar um lugar mais sossegado. Apesar disso, nunca teve um prejuízo maior na vida acadêmica ou no trabalho, mas reconhece que tem um grande dispêndio de energia com esses sintomas, não raro sentindo um cansaço precoce.

Para explorarmos melhor esta queixa cognitiva, solicitei a Paulo uma testagem neuropsicológica, que é uma bateria de testes para avaliar a atenção, a memória, a inteligência, o raciocínio e a capacidade executiva e de planejamento. A testagem revelou um rebaixamento da concentração frente às demais funções psíquicas. Paulo também apresentou maior lentidão cognitiva global, dificuldade para alternar o foco da atenção, para inibir estímulos irrelevantes e leve impulsividade cognitiva. Embora esses achados também pudessem ocorrer no quadro depressivo, a percepção clínica de que esses sintomas antecediam o diagnóstico de depressão nos fez suspeitar de uma comorbidade com o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH).

Paulo começou a usar um medicamento específico para o tratamento para o TDAH juntamente com sua medicação antidepressiva e notou, desde a primeira dosagem, que sua ansiedade e os pensamentos embaralhados melhoraram significativamente, a angústia pela manhã e o cansaço à tarde não ocorriam mais e seu desempenho no trabalho também melhorou, a ponto dos colegas de trabalho notarem diferença. Paulo passou a não deixar as tarefas acumularem. Mesmo após um ano de uso contínuo do medicamento, os sintomas permanecem sob controle. Outra vantagem foi que, com a estabilização do quadro, Paulo não precisou mais trocar as medicações que utilizava para o tratamento da depressão.

TDAH no adulto

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade no adulto (TDAH) é uma das comorbidades mais frequentes e menos diagnosticadas em pessoas com transtornos de humor, segundo o Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (2012). Ele está presente em até 22% dos adultos com depressão e em quase 13% das pessoas com Transtorno Bipolar (TBH).

Um dos desafios para o diagnóstico dos dois transtornos é que TBH e TDAH compartilham sintomas, fatores de risco e de vulnerabilidade. Um exemplo é que a hiperatividade, impulsividade, distraibilidade e necessidade reduzida de sono podem estar presentes tanto em pessoas com TDAH como em bipolares. Existe também um maior índice de TDAH em crianças que desencadeiam um TBH antes da puberdade em comparação com as que adoecem na adolescência.

Portanto, existem evidências clínicas substanciais da coexistência desses dois transtornos, o que traz um desafio para a prática clínica, uma vez que o TDAH não melhora com o tratamento empregado para depressão ou TBH.

A comorbidade com TDAH traz riscos adicionais para os transtornos de humor, como o aumento do risco de suicídio em comparação com os pacientes deprimidos e bipolares que não possuem TDAH. O TDAH na infância está relacionado também a episódios afetivos (depressivos ou bipolares) mais precoces, maior ansiedade, pior funcionamento social, mais sintomas bipolares ao longo da vida e é mais comum quando há histórico familiar de TBH, depressão ou psicose.

Um estudo publicado em 2004 na Revista Clinical Psychopharmacology, por Simon e colaboradores, constatou que somente 9% dos pacientes com comorbidade entre TBH e TDAH tinha o TDAH diagnosticado e tratado. Os autores sugerem que se pesquise TDAH nos pacientes sempre que houver prejuízo funcional significativo (p.ex. estudo, trabalho) e que se considere o tratamento específico para o TDAH mesmo que o humor esteja estabilizado.

Pacientes com diagnóstico de TDAH na infância e depressão têm um risco maior de ter TBH ao longo da vida. Quando a criança tem TDAH e um dos pais tem TBH, o risco dessa criança desenvolver TBH é da ordem de 40%. Esses achados alertam para a necessidade de se pesquisar TBH em pacientes com TDAH e distúrbios de humor. Nestes casos, o tratamento combinado com psicoestimulante (medicação para TDAH) e estabilizador do humor (medicação para bipolaridade) pode apresentar resultados clínicos melhores do que os tratamentos isolados.

Um aspecto central no diagnóstico do TDAH é o que se convencionou chamar de labilidade emocional (LE). LE corresponde a reações emocionais exageradas com mudanças frequentes de humor, p.ex. irritabilidade, temperamento forte, volatilidade (hiperreatividade de humor). Van Beijsterveldt (2004) verificou que 60 a 70% da LE era hereditária, ou seja, a maioria tinha características emocionais semelhantes na família e que passavam de geração em geração.

A LE no TDAH pode ser observada das seguintes formas:

– flutuações de humor de um dia para o outro ou num mesmo dia, com reações repentinas e persistentes às frustrações do dia-a-dia;
– sentimento de irritabilidade e explosões de raiva frequentes de curta duração, que podem ser sentidas como mudança rápida do humor normal para depressão ou excitação leve;
– o humor é muito volátil, pode mudar quatro ou cinco vezes num mesmo dia, em questão de horas.
Juntamente com a desatenção e os sintomas de hiperatividade/impulsividade, a LE é um fator hereditário comum nas famílias. Os autores do estudo sugerem que todos os pacientes com labilidade emocional crônica sejam investigados quanto à presença ou ausência de TDAH.

Diagnóstico Diferencial entre TDAH e TBH

O diagnóstico diferencial dos dois transtornos é difícil e muitas vezes o TDAH não está aparente, pois os sintomas do humor são mais chamativos e normalmente a queixa do paciente tem a ver com o humor. Por isso a necessidade dos médicos investigarem melhor a comorbidade. Existem características clínicas que podem auxiliar.

Pacientes com TDAH+TBH têm com maior frequência comportamentos disruptivos, transtorno opositivo-desafiador, transtorno de conduta e depressão do que pacientes com apenas o diagnóstico de TDAH. Uma forma de diferenciar os sintomas dos dois transtornos na prática clínica é:

– se o déficit de concentração ocorre somente durante os episódios de humor, provavelmente são secundários ao TBH
– se o déficit de concentração é crônico, ou seja, ocorrem mesmo quando o paciente está com seu humor estabilizado, é necessário considerar se ocorre ou não comorbidade com TDAH.
– se o déficit de concentração ocorre antes do diagnóstico ou dos primeiros sintomas do TBH e piora com os episódios de humor, também se deve considerar a possibilidade de comorbidade.

Outro ponto de encontro e diferenciação é relacionado a alguns sintomas que podem causar confusão entre mania e TDAH, p.ex., idéias ou planos grandiosos, agitação psicomotora ou comportamento inquieto podem ocorrer em ambas as condições, porém se forem excessivos e episódicos, deve-se considerar o distúrbio de humor.

Irritabilidade também é um ponto em comum, sendo difícil diferenciar as duas condições. Porém, se a irritabilidade ocorre de forma crônica e não-episódica, ela é mais preditiva de ansiedade e depressão em pacientes com TDAH do que de TBH.

Veja a tabela a seguir com as principais diferenças entre TDAH e TBH:

DiferençasTDAHTBHTDAH + TBH
Déficit de atençãoCrônicoEpisódico, associado ao estado de humorCrônico com piora nos episódios de humor
HiperatividadeCrônicaEpisódica, associada ao estado de humor, e geralmente mais excessivaCrônica com piora nos episódios de humor
ImpulsividadeCrônicaEpisódica, associada ao estado de humorCrônica com piora nos episódios de humor
Labilidade emocional e mudanças de humorRápida, as vezes várias vezes ao diaMais episódica, embora possa ser mais rápida em cicladores rápidosRápida, varias vezes ao dia
Tratamento médicoPsicoestimulanteEstabilizador de humorPrimeiro estabilizador de humor, depois associação com psicoestimulante
ComorbidadesDQ
T de Conduta
T Desafiador-Opositivo
T dos impulsos/compulsões
T de Ansiedade
Depressão Maior
DQ
T de Ansiedade
T dos impulsos/compulsões
T Personalidade Borderline
Todas as anteriores

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Autor: Dr. Leonardo Palmeira

Psiquiatra pela faculdade de medicina da UFRJ com especialização e pós-graduação em Psiquiatria pelo Instituto Philippe Pinel, Rio de Janeiro. Membro Titular da Associação Brasileira de Psiquiatria e Membro da Sociedade Internacional de Pesquisa em Esquizofrenia (Schizophrenia International Research Society) desde 2005. Autor do livro "Entendendo a Esquizofrenia.

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10 Comentários

  1. Muito interessante essa matéria. Infelizmente, a maioria dos médicos não se aprofundam no problema do paciente. Parece ser mais fácil diagnosticar direto e receitarem um remédio. E o tempo vai passando e vc não vê nenhuma melhora naquela pessoa. Infelizmente… Essas doenças, viraram a doença da moda!!!
    Depressão, doença de Alzheimer, bipolar e assim vai…

    Sofro de uma vasculite há mais de 10 anos, tudo surgiu depois de uma cirurgia na coluna. Na hora em que a enfermeira foi me colocar no soro. Não conseguiu e saiu me espetando até que o médico mandou parar e que eu tomaria a medicação via oral. No dia seguinte, todos os lugares que eu fui espetada pela enfermeira tentando pegar a minha veia, formaram um carocinho, como uma picada de mosquito, começava a coçar, no dia seguinte já estava formada uma ferida que leva meses para cicatrizar. Já fiz vários exames, várias biópsias, médico já me deu até lúpus. Já percebi que quando eu fico muito nervosa, elas aparecem, com o mesmo sintoma. Tenho o meu corpo todo . marcado. E a dificuldade que se tem de pegar a minha veia. E onde me espetam com uma agulha, já forma ali uma vasculite.

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  2. Boa tarde doutor, gosto muito de ler seus artigos. Tenho um filho de 13 anos, que desde em torno dos 5 anos foi diagnosticado com TDAH; porém até o momento vários outros transtornos foram se somando ao diagnóstico, como TDO, BIPOLAR e sintomas de Transtorno de CONDUTA. Estou muito preocupada, na minha região não temos psiquiatras infatil e ele reluta em tomar os medicamentos ( que na verdade mesmo quando toma não surtem efeito ), oque tem causado muitos problemas não só em casa, como na escola e na rua. Ele é agressivo, ameaça matar, agride as pessoas verbalmente o tempo todo e também fisicamente, maltrata nosso cachorrinho de forma assustadora, fala somente coisas como ser um ladrão pq ganha muito dinheiro, não se apega a nada nem a ninguém… é muito triste, e o pior de tudo, é assustador! Temo pelos seus irmãos menores, dos quais um sempre diz que não aguenta mais as agressões. Não sei mais como agir com ele, gostaria de uma orientação! Muito obrigada!

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    • Fabiane, leve-o a um psiquiatra em algum centro maior, se possível com algum serviço ligado a alguma Faculdade de Medicina. Hoje possuímos tratamentos eficazes, não acredito que ele tenha esgotado todas as possibilidades terapêuticas. Pelo que relata, deve ser difícil mesmo sem medicação. Um abraço e boa sorte!

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  3. Caro DR ,resolvi pesquisar sobre pessoas Bipolares e encontrei o SR e gostei muito de suas explicações quero me aprofundar mais sobre essa questão.
    Tenho um problema grave ,foi constatado pelo psiquiatra que minha esposa é Bipolar após uma depressão.O problema é que ela não aceita de jeito nenhum não sei o que fazer isto porque não casamento de 28 anos esta por um triz..Ja não sei o que fazer ele consulta com o psiquiatra ele receita os remedios aí ela toma uma duas semans e para.
    Já tomou LIDIO agora TRILEPTAL .O humor dela muda em minutos ,desanimada,as vezes acho que ela esta depressiva e tem horas que parece pessoa normal.O serviço como cozinhar lavar roupa fazer trico tudo ela faz só muita alternancia de humor e desanimo além de não conseguir dormir bem.
    Se o SR puder me dar algumas opiniões o que fazer para ela aceitar.
    Imprime 21 paginas DE seu comentario sobre DEPRESSÃO,TRISTEZA,BIPOLAR ACHO QUE VOU DAR PARA ELE LER .
    ABRAÇO

    clovis luiz schein

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    • Clovis, realmente é uma situação muito difícil, talvez com conhecimento a respeito da doença ela possa aceitar melhor e decidir se tratar. O TBH é um transtorno que pode ter bom prognóstico se a pessoa tiver consciência e disciplina e seguir o tratamento. Infelizmente você não pode fazer por ela, ela precisa aceitar e começar um tratamento regular para se recuperar. Um abraço!

      Post a Reply
  4. Dr. Leonardo
    Meu filho de 8 anos tem TDAH (com foco no déficit de atenção) e transtorno bipolar. Hoje faz uso de divalproato de sódio combinado com paliperidona. além disso faz terapia comportamental, fonoaudióloga e neurofeedback. Tem tido notadamente problemas na escola (sai da sala, chega a “bater” nos professores, se recusa a fazer as atividades). Além disso também participa de um time de beisebol. Já repetiu o 1º ano, mas além da questão cognitiva o que nos aflige mesmo é a questão comportamental. O Sr. pode nos acrescentar algo, ou precisamos insistir pois os resultados são uma conquista diária?

    Post a Reply
    • Marcelo, o divalproato é um estabilizador de humor e a paliperidona um antipsicótico. Ambos são muito utilizados no TDAH para controle da impulsividade e do comportamento. Porém você cita as dificuldades cognitivas, imagino que o tratamento para isso no caso do seu filho seja o neurofeedback. Normalmente os resultados são mais lentos do que com o uso de psicoestimulantes, que são a primeira linha de tratamento para o TDAH. Porém isso você precisa conversar com o psiquiatra dele. Um abraço!

      Post a Reply
  5. Boa Noite Dr Leonardo. Primeiro parabéns por suas explicações, excelente artigo.
    Moro no interior da Bahia e gostaria de conversar pessoalmente, mas não disponho de condições financeiras para tal. Então peço sua ajuda mesmo a distância.

    Pra resumir minha história me enquadro exatamente no exemplo abaixo :

    Exemplo 1– paciente que já fez uso de diversos antidepressivos diferentes (mudou muitas vezes), teve uma melhora inicial, mas depois voltou a ter sintomas. Os sintomas, em geral, são de muito cansaço, vontade de permanecer na cama ou sono durante o dia, desânimo, falta de prazer, enfim, sintomas depressivos, mas também muita ansiedade, na forma de somatização (taquicardia, sudorese, aflição no peito, pânico) ou psicológica (inquietação, agitação, impaciência), pensamentos repetitivos, acelerados ou com muitas idéias ao mesmo tempo, percebidos como uma dificuldade de relaxar ou de desligar a mente, o que também vem acompanhado de insônia à noite, déficit de atenção e memória. Não raro observa-se aumento de apetite e/ou ganho de peso.

    Atualmente uso CITALOPRAM 20mg e Rivotril para dormir, mas estou convencidíssimo que por detrás de minha Depressão e Ansiedade se esconde o TBH.

    Então que estabilizador de humor o Dr. Leonardo poderia me aconselharia ? E eu deveria associar este estabilizador algum antidepressivo ou ansiolítico ?

    Aqui na minha cidade não tem médico Psiquiatra. Se o senhor puder me ajudar, agradeço por demais.

    Estou sofrendo muito. Sofrendo demais. Totalmente sem rumo.

    Obrigado

    Paulo Junqueira

    Post a Reply
    • Paulo, infelizmente estas perguntas não são simples e não podem ser respondidas sem o exame do paciente. Os estabilizadores de humor são diferentes entre si, tanto no mecanismo de ação, como no leque de sintomas que eles tratam. Sugiro que consulte um psiquiatra próximo à sua cidade.

      Post a Reply
  6. Tudo bem.
    Muito Obrigado por me responder.

    Paulo

    Post a Reply

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