Depressão e ansiedade resistente: será bipolaridade?


Um dos mais antigos e ainda vigentes debates da psiquiatria trata da distinção e da separação entre depressão maior e transtorno bipolar. Essa distinção teve suporte em manuais diagnósticos recentes, mas, por outro lado, uma série de pesquisas atuais aponta uma constante entre esses diagnósticos. O transtorno bipolar do tipo II, com hipomania e ausência de mania plena, pode ser considerado um diagnóstico intermediário entre o tipo I e a depressão maior, ainda mais por haver uma grande predominância de sintomas depressivos em relação aos sintomas hipomaníacos.

Por causa dessa ascendência de sintomas depressivos, ocorrem quadros de bipolaridade não reconhecidos, muitas vezes ao longo de anos de tratamento. Enquanto não for diagnosticado como parte do espectro bipolar, tais pacientes com bipolaridade “leve” freqüentemente serão considerados portadores de depressão ou ansiedade resistente ou refratário ao tratamento. A avaliação clínica minuciosa sobre o curso, os sintomas, a história familiar e a resposta farmacológica auxilia a revelar a bipolaridade nesses pacientes. Por exemplo, na série consecutiva de 563 pacientes com sintomas depressivos avaliados na prática privada, 56,8% possuíam diagnóstico de bipolaridade. A noção de que os tipos de transtornos de humor são entidades categóricas independentes e separadas tem sido questionada por uma série de estudos recentes.

As características e os achados que favorecem a concepção de uma constante nos transtornos de humor, principalmente entre o transtorno bipolar do tipo II e a depressão maior, são:

  • a presença de episódios mistos e disfóricos, em que há uma concomitância de sintomas de polaridades opostas;
  • história familiar comum ou cruzada, na qual a depressão maior também é muito freqüente em familiares de bipolares e vice-versa em menor grau;
  • ausência de uma “zona de raridade” entre os transtornos;
  • há casos de depressão maior sem hipomanias claras, mas com várias características mais comuns à bipolaridade, como estados mistos, início precoce, características atípicas (hipersonia, hiperfagia, sensação de corpo pesado, co-hipersensibilidade interpessoal), história familiar de bipolaridade, irritabilidade, pensamentos rápidos ou que não desligam e agitação psicomotora;
  • alta taxa de virada ou de mudança no diagnóstico para a bipolaridade no acompanhamento de longo prazo;
  • casos de depressão sem hipomanias claras, mas com cursos cíclicos semelhantes;
  • resposta terapêutica a estabilizadores de humor em uma parcela de pacientes com depressão refratária;
  • resposta a antidepressivos em uma fração de pacientes com transtorno bipolar.

A impossibilidade de traçar uma linha divisória clara entre o transtorno bipolar e a depressão maior não signifi ca, contudo, que sejam quadros semelhantes ou com a mesma base biológica. Ou seja, um modelo contínuo não é sinônimo de um modelo unitário, no qual todos os quadros de humor fariam parte da mesma diátese. Por exemplo, um paciente bipolar com predominância de episódios e sintomas maníacos pode ser radicalmente diferente de um paciente com depressão maior em comorbidade com fobia social. Além desses fatores, a difi culdade diagnóstica aumenta, pois muitos pacientes com sintomas depressivos não reconhecem ou percebem a hipomania como um estado patológico. Portanto, não relatam fases hipomaníacas de forma espontânea, e mesmo os clínicos muitas vezes deixam de investigar a hipomania direta e sufi cientemente. Com freqüência, esta só é descoberta a partir de perguntas mais sutis e pela avaliação caso a caso de situações suspeitas. Em parte, a dificuldade da clara detecção da hipomania se deve ao fato de ela apresentar uma estrutura dimensional em vez de categórica.

A maior ênfase em sintomas de ativação e o menor destaque no critério de duração dos sintomas auxiliam na detecção de casos de bipolaridade menos típicos, muitas vezes tidos como refratários a vários tratamentos farmacológicos à base de antidepressivos. A partir da avaliação retrospectiva de hipomania, a exigência de quatro dias de hipomania, como proposto pelo DSM-IV, faz com que um de cada três pacientes com transtorno bipolar do tipo II seja classifi cado equivocadamente como portador de depressão maior unipolar.

A detecção da hipomania ainda é o requisito para considerar que um paciente faça parte do espectro bipolar. Apesar de haver pacientes ciclotímicos com depressão recorrente sem hipomania clara – que provavelmente fazem parte da diátese bipolar –, a presença de hipomania é altamente específica para a bipolaridade. A mania e a hipomania são formadas por sintomas e características comportamentais que podem ser divididos em dois fatores ou grupos principais: sintomas de “ativação/euforia” e sintomas de “irritabilidade e excessos”. Os sintomas de “ativação e euforia” são particularmente negligenciados como patológicos pelos pacientes.

Comparando pacientes bipolares dos tipos I e II, não há diferenças marcantes na distribuição desses sintomas entre a mania completa e a hipomania.

Pacientes com sintomas de ansiedade proeminentes classicamente eram tratados com benzodiazepínicos e, mais recentemente, com antidepressivos, em particular os serotonérgicos. No entanto, os quadros de depressão com ansiedade também ocorrem com freqüência em pacientes do espectro bipolar.

Muitas vezes, esses pacientes apresentam um quadro misto de humor com predominância depressiva (sintomas depressivos e três sintomas de hipomania concomitantes). A presença de alguns sintomas específi cos favorece a detecção de pacientes em episódio depressivo misto:

  • irritabilidade tem boa sensibilidade e especificidade;
  • distratibilidade e profusão de pensamentos têm alta sensibilidade e baixa especificidade;
  • agitação psicomotora e taquilalia têm alta especificidade, mas baixa sensibilidade.

Ou seja, pacientes que se apresentam com queixas depressivas proeminentes associadas a irritabilidade, agitação psicomotora, pensamentos que não desligam e/ou taquilalia estão provavelmente em um estado misto, e não em um estado depressivo puro. Nesses casos, é recomendado o uso de estabilizadores de humor.

Por Dr. Diogo Lara, M.D., Ph.D.*
A íntegra do artigo pode ser lida aqui.

* Dr Diogo Lara é Professor de psiquiatria da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), pesquisador do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) na área de neuropsicofarmacologia, autor do livro Temperamento forte e bipolaridade: dominando os altos e baixos do humor (www.bipolaridade.com.br).

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