Planos de Saúde

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A Resolução Normativa – RN Nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), obriga às seguradoras e planos de saúde privados a garantir aos seus contribuintes com contratos a partir de 1999 (Lei 9.656, de 3/06/1998) ou adequados à nova lei os seguintes atendimentos:

– CONSULTAS/SESSÕES COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatória de até 40 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F84).

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50);

d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 31, F 33);

Prazo: 10 (dez) dias úteis.

– CONSULTAS/SESSÕES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatória de até 12 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F 00 à F 03);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F 70 à F 79).

e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 82, F 83).

Prazo: 10 (dez) dias úteis.

– SESSÃO DE PSICOTERAPIA

1. Cobertura obrigatória de até 12 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e transtornos somatoformes (CID F 40 a F 48);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F 59);

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F 90 a F 98);

d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89).

e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 30, F 32, F 34, F 38, F 39);

f. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19).

Prazo: 10 (dez) dias úteis.

– ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:

a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10 e F14);

b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29);

c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor – CID F30 e F31);

d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Segundo a Resolução Normativa n. 465, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a oferecer a mesma amplitude de cobertura da internação hospitalar para os pacientes em acompanhamento em hospital-dia, isso inclui a dispensação de medicamentos injetáveis para o tratamento dos transtornos psiquiátricos que constam da cobertura obrigatória, conforme consta do ANEXO II da RN 465, pg 103, ítem 109: “109 – ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO -Cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:
a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10, F14);
b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor – CID F30, F31);
d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).”.

Prazo: 10 (dez) dias úteis.

– CONSULTAS E INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS

Todos os planos já eram obrigados a cobrir consultas ambulatoriais de psiquiatria e internações psiquiátricas para todos os transtornos mentais desde a Lei 9.656.

O QUE FAZER QUANDO A OPERADORA OU PLANO DE SAÚDE NEGAR A COBERTURA?

As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o cliente solicitar. A informação deverá estar em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifique a negativa.

A comunicação por escrito deve ser enviada em até 48 horas para o cliente, por e-mail ou por correspondência. Se descumprir a medida, as operadoras serão punidas com multa de R$ 30 mil.

Na prática, as justificativas por escrito das operadoras poderão ser anexadas a eventuais processos na Justiça. Além da multa por não informar por escritos os motivos de negativa das coberturas previstas em lei, as operadoras estão sujeitas a outras duas multas. A multa por negativa indevida de cobertura é de R$ 80 mil e, em casos de urgência e emergência, R$ 100 mil.

É importante que, neste caso, o beneficiário pegue o número de protocolo de atendimento e, se a informação não chegar em 48 horas, faça uma denúncia à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar (www.ans.gov.br). Clique aqui para consultar as agências da ANS em todo país!

Caso o plano negue algum procedimento que é de direito do paciente de acordo com as Normas da ANS, o paciente ou seu responsável deve levar a negativa por escrito do plano juntamente com o laudo do seu médico indicando o procedimento até a agência da ANS e protocolar uma denúncia. Este procedimento é conhecido na ANS como Notificação de Intermediação Preliminar – NIP. O fiscal da ANS deve averiguar junto à operadora de saúde o que ocorreu e intermediar a situação entre cliente e operadora. O beneficiário será informado pela própria operadora do desfecho de sua denúncia na ANS e, caso a negativa seja indevida, deverá ser garantido pela operadora o direito ao procedimento coberto, ou então ela será multada pela ANS.

Enquanto aguarda a resposta da denúncia na ANS ou caso o processo não seja bem sucedido, é direito do paciente e do seu responsável recorrer ao Nucleo de Defesa do Consumidor – NUDECON, órgão da Defensoria Pública do Estado. No Rio de Janeiro este órgão fica na Rua São José nº 35 – 13 andar, Ed Menezes Cortes, no Centro, e funciona de 2a a 5a feira, de 8 às 11h. Para maiores informações ligue para o telefone 129.

Os documentos necessários para entrar com um processo na Defensoria Pública contra a operadora de saúde são:

– Identidade e CPF
– Comprovante de residência
– Comprovante de renda
– Carteira do plano de saúde
– Contrato (se possuir)
– Comprovante de pagamento do plano (últimos 3 meses)
– Laudo médico atual, indicando o procedimento, ressaltando sua urgência e os riscos que a falta do tratamento pode causar

PERGUNTAS E RESPOSTAS (DO SITE DA ANS)

1) Em termos práticos, o que significa para o beneficiário ter esta declaração por escrito?

R: A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora. Com este documento o beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.

2) Por que a operadora não cede por escrito a declaração sem o beneficiário ter que solicitar?

R: O direito à informação está previsto tanto na Constituição Federal, quanto no Código de Defesa do Consumidor. No entanto, não está determinada a forma de oferecimento desta informação.

3) Por que a ANS decidiu regular isso agora?

R: Quando o consumidor entra em contato com a ANS sobre este assunto, ele é informado sobre os seus direitos e sobre as negativas de cobertura legítimas. Nos últimos anos, no entanto, segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o número de demandas judiciais referentes à cobertura de planos de saúde tem crescido. Nestas demandas observou-se a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras.

4) Este documento serve como prova para demanda judicial?

R: Sim. Apesar de não ser o objetivo principal da norma, todo documento oficial pode ser utilizado como meio de prova.

5) O que é linguagem clara e adequada?

R: Para esta norma, a linguagem clara e adequada é aquela que qualquer cidadão, que não seja profissional de saúde, seja capaz de compreender. As operadoras utilizam argumentos técnicos para a fundamentação do seu parecer, no entanto, nem sempre os beneficiários têm conhecimento do significado destes termos técnicos.

6) Quando a operadora autorizar um material diferente do que foi socilitado pelo médico isso será configurado como negativa de cobertura?

R: De acordo com orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico solicitante deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento. A operadora deverá autorizar uma delas. Caso contrário será configurada a negativa de cobertura.

7) Como será feita a fiscalização?

R: Através reclamações recebidas pelos beneficiários.A ANS irá verificar se houve a negativa de cobertura e de prestação da informação e julgar.

8) Como o beneficiário poderá provar que solicitou a negativa de cobertura por escrito?

R: No momento em que o beneficiário entrar em contato com a operadora, esta deverá fornecer o número de protocolo gerado por seu serviço de atendimento ao consumidor.

9) Como será o processo se a negativa se der para o hospital e não para o paciente?

R: Ao ser informado pelo hospital que o seu procedimento foi negado, o beneficiário deverá entrar em contato com a sua operadora, solicitando o motivo da negativa de autorização.

10) E nos casos de negativa de cobertura para urgência e emergência?

R: É proibido a negativa de cobertura para urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.

11) Qual o prazo máximo para a operadora comunicar a negativa de cobertura?

R: Respeitados os prazos máximos de atendimento, a operadora deverá fornecer a informação em 48 horas contados da negativa.

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