Já escrevi aqui no site artigos sobre depressão que não melhora com antidepressivos, que é uma situação comum do dia-a-dia do psiquiatra. Existem muitos pacientes que já usaram diversos antidepressivos ou estão em tratamento medicamentoso há anos sem uma resposta satisfatória. O último artigo a esse respeito falava dos estados mistos e da relação entre depressão e bipolaridade (clique aqui para ler). Hoje resolvi dar maior ênfase à comorbidade da depressão e do transtorno bipolar com o Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Vamos começar por um relato de caso de um paciente.

Caso clínico

Paulo tem 35 anos e faz tratamento para depressão desde 22 anos de idade. Já passou por diversos psiquiatras e já usou vários antidepressivos. Relata que sempre que ocorre mudança de remédio ele responde satisfatoriamente, porém, após alguns meses, volta a se sentir deprimido e desanimado. Um sintoma que chamou mais atenção na consulta de Paulo foi que, apesar da medicação antidepressiva, ele continuava sentindo, pela manhã, logo que se levantava, uma angústia intensa que melhorava com o passar de algumas horas. Depois do almoço, seu humor voltava a oscilar para baixo, dando uma sensação de desânimo e cansaço, muitas vezes levando-o a tirar uma soneca no trabalho. Procurando explorar com mais detalhes a dinâmica desse sintoma, foi possível perceber que um dos gatilhos para a sensação de mal-estar provinha de seus próprios pensamentos. Pela manhã, Paulo acordava já com seus pensamentos a mil, sempre com problemas ou compromissos de trabalho. Ele tendia a avaliar tudo de forma mais pessimista e com um sentimento de que fracassaria e não conseguiria resolver tudo o que tinha para aquele dia. Isso gerava a sensação de angústia e cansaço. Depois no trabalho, após o almoço, ele olhava os papéis sobre a mesa e tinha dificuldade de se organizar por onde começar. Faltava a Paulo a capacidade de fazer um planejamento, traçar a melhor estratégia para suas tarefas. Muitas vezes começava resolvendo uma coisa e interrompia, passando para outra, sem que a primeira tivesse sido concluída. Com o passar das horas, começava a se sentir mais confuso ainda, perdido no meio de tantas obrigações e, ao final de um dia de trabalho, tinha a sensação de que nada havia sido resolvido e que seu dia tinha sido improdutivo, gerando mais cansaço e angústia. Para Paulo era este o sintoma que não melhorava com a troca de antidepressivos.

Uma escala para triagem de déficit de atenção e hiperatividade/impulsividade levantou a suspeita de que Paulo poderia ter algo mais além do quadro depressivo. A escala ASRS é a principal escala usada em adultos para este fim e é validada para o português desde 2006. As respostas de Paulo demonstravam sintomas de déficit de atenção e hiperatividade em níveis bastante elevados.

Conversando sobre sua infância e adolescência, Paulo relatou que, desde que se entende por gente, tem dificuldade de organizar e planejar suas tarefas. Sempre teve uma tendência de se “desligar” com facilidade, de passar de uma atividade para outra sem concluí-la ou mesmo fazer várias atividades ao mesmo tempo. Sempre que ocorrem barulhos ou pessoas conversando no ambiente, distrai-se muito facilmente a ponto de precisar interromper o que está fazendo para buscar um lugar mais sossegado. Apesar disso, nunca teve um prejuízo maior na vida acadêmica ou no trabalho, mas reconhece que tem um grande dispêndio de energia com esses sintomas, não raro sentindo um cansaço precoce.

Para explorarmos melhor esta queixa cognitiva, solicitei a Paulo uma testagem neuropsicológica, que é uma bateria de testes para avaliar a atenção, a memória, a inteligência, o raciocínio e a capacidade executiva e de planejamento. A testagem revelou um rebaixamento da concentração frente às demais funções psíquicas. Paulo também apresentou maior lentidão cognitiva global, dificuldade para alternar o foco da atenção, para inibir estímulos irrelevantes e leve impulsividade cognitiva. Embora esses achados também pudessem ocorrer no quadro depressivo, a percepção clínica de que esses sintomas antecediam o diagnóstico de depressão nos fez suspeitar de uma comorbidade com o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH).

Paulo começou a usar um medicamento específico para o tratamento para o TDAH juntamente com sua medicação antidepressiva e notou, desde a primeira dosagem, que sua ansiedade e os pensamentos embaralhados melhoraram significativamente, a angústia pela manhã e o cansaço à tarde não ocorriam mais e seu desempenho no trabalho também melhorou, a ponto dos colegas de trabalho notarem diferença. Paulo passou a não deixar as tarefas acumularem. Mesmo após um ano de uso contínuo do medicamento, os sintomas permanecem sob controle. Outra vantagem foi que, com a estabilização do quadro, Paulo não precisou mais trocar as medicações que utilizava para o tratamento da depressão.

TDAH no adulto

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade no adulto (TDAH) é uma das comorbidades mais frequentes e menos diagnosticadas em pessoas com transtornos de humor, segundo o Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (2012). Ele está presente em até 22% dos adultos com depressão e em quase 13% das pessoas com Transtorno Bipolar (TBH).

Um dos desafios para o diagnóstico dos dois transtornos é que TBH e TDAH compartilham sintomas, fatores de risco e de vulnerabilidade. Um exemplo é que a hiperatividade, impulsividade, distraibilidade e necessidade reduzida de sono podem estar presentes tanto em pessoas com TDAH como em bipolares. Existe também um maior índice de TDAH em crianças que desencadeiam um TBH antes da puberdade em comparação com as que adoecem na adolescência.

Portanto, existem evidências clínicas substanciais da coexistência desses dois transtornos, o que traz um desafio para a prática clínica, uma vez que o TDAH não melhora com o tratamento empregado para depressão ou TBH.

A comorbidade com TDAH traz riscos adicionais para os transtornos de humor, como o aumento do risco de suicídio em comparação com os pacientes deprimidos e bipolares que não possuem TDAH. O TDAH na infância está relacionado também a episódios afetivos (depressivos ou bipolares) mais precoces, maior ansiedade, pior funcionamento social, mais sintomas bipolares ao longo da vida e é mais comum quando há histórico familiar de TBH, depressão ou psicose.

Um estudo publicado em 2004 na Revista Clinical Psychopharmacology, por Simon e colaboradores, constatou que somente 9% dos pacientes com comorbidade entre TBH e TDAH tinha o TDAH diagnosticado e tratado. Os autores sugerem que se pesquise TDAH nos pacientes sempre que houver prejuízo funcional significativo (p.ex. estudo, trabalho) e que se considere o tratamento específico para o TDAH mesmo que o humor esteja estabilizado.

Pacientes com diagnóstico de TDAH na infância e depressão têm um risco maior de ter TBH ao longo da vida. Quando a criança tem TDAH e um dos pais tem TBH, o risco dessa criança desenvolver TBH é da ordem de 40%. Esses achados alertam para a necessidade de se pesquisar TBH em pacientes com TDAH e distúrbios de humor. Nestes casos, o tratamento combinado com psicoestimulante (medicação para TDAH) e estabilizador do humor (medicação para bipolaridade) pode apresentar resultados clínicos melhores do que os tratamentos isolados.

Um aspecto central no diagnóstico do TDAH é o que se convencionou chamar de labilidade emocional (LE). LE corresponde a reações emocionais exageradas com mudanças frequentes de humor, p.ex. irritabilidade, temperamento forte, volatilidade (hiperreatividade de humor). Van Beijsterveldt (2004) verificou que 60 a 70% da LE era hereditária, ou seja, a maioria tinha características emocionais semelhantes na família e que passavam de geração em geração.

A LE no TDAH pode ser observada das seguintes formas:

– flutuações de humor de um dia para o outro ou num mesmo dia, com reações repentinas e persistentes às frustrações do dia-a-dia;
– sentimento de irritabilidade e explosões de raiva frequentes de curta duração, que podem ser sentidas como mudança rápida do humor normal para depressão ou excitação leve;
– o humor é muito volátil, pode mudar quatro ou cinco vezes num mesmo dia, em questão de horas.
Juntamente com a desatenção e os sintomas de hiperatividade/impulsividade, a LE é um fator hereditário comum nas famílias. Os autores do estudo sugerem que todos os pacientes com labilidade emocional crônica sejam investigados quanto à presença ou ausência de TDAH.

Diagnóstico Diferencial entre TDAH e TBH

O diagnóstico diferencial dos dois transtornos é difícil e muitas vezes o TDAH não está aparente, pois os sintomas do humor são mais chamativos e normalmente a queixa do paciente tem a ver com o humor. Por isso a necessidade dos médicos investigarem melhor a comorbidade. Existem características clínicas que podem auxiliar.

Pacientes com TDAH+TBH têm com maior frequência comportamentos disruptivos, transtorno opositivo-desafiador, transtorno de conduta e depressão do que pacientes com apenas o diagnóstico de TDAH. Uma forma de diferenciar os sintomas dos dois transtornos na prática clínica é:

– se o déficit de concentração ocorre somente durante os episódios de humor, provavelmente são secundários ao TBH
– se o déficit de concentração é crônico, ou seja, ocorrem mesmo quando o paciente está com seu humor estabilizado, é necessário considerar se ocorre ou não comorbidade com TDAH.
– se o déficit de concentração ocorre antes do diagnóstico ou dos primeiros sintomas do TBH e piora com os episódios de humor, também se deve considerar a possibilidade de comorbidade.

Outro ponto de encontro e diferenciação é relacionado a alguns sintomas que podem causar confusão entre mania e TDAH, p.ex., idéias ou planos grandiosos, agitação psicomotora ou comportamento inquieto podem ocorrer em ambas as condições, porém se forem excessivos e episódicos, deve-se considerar o distúrbio de humor.

Irritabilidade também é um ponto em comum, sendo difícil diferenciar as duas condições. Porém, se a irritabilidade ocorre de forma crônica e não-episódica, ela é mais preditiva de ansiedade e depressão em pacientes com TDAH do que de TBH.

Veja a tabela a seguir com as principais diferenças entre TDAH e TBH: