Carbonato de Lítio (Carbolitium).


O lítio (grego lithos, pedra ) é um elemento químico de símbolo Li, número atómico 3 e massa atómica 7 u, contendo na sua estrutura três protons e três electrons. Na tabela periódica dos elementos químicos, pertencente ao grupo (ou família) 1 (anteriormente chamado 1A), entre os elementos alcalinos.

Na sua forma pura, é um metal macio, de coloração branco-prateada, que se oxida rapidamente no ar ou na água. É um elemento sólido porém leve, sendo empregado especialmente na produção de ligas metálicas condutoras de calor, em baterias elétricas e, seus sais (principalmente o carbonato de lítio), no tratamento do transtorno de humor.

É um metal escasso na crosta terrestre, encontrado disperso em certas rochas, porém nunca livre, dada a sua grande reatividade. É encontrado, também, em sais naturais, águas salgadas e águas minerais.

Desde a Segunda Guerra Mundial, a produção de lítio aumentou enormemente, sendo obtido de fontes de água mineral, águas salgadas e das rochas que o contêm, sempre por eletrólise do cloreto de lítio. Os principais minerais do qual é extraído são lepidolita, petalita, espodúmena e ambligonita. Nos Estados Unidos é extraído de salinas existentes na Califórnia e Nevada, principalmente. Na América do Sul, existem salinas de lagos com alto teor de lítio no Atacama, Chile.

O carbonato de lítio (Carbolitium) foi recomendado pela primeira vez para o tratamento de transtornos de humor (na época chamados de doença afetiva endógena) em 1893 por Frederick Lange. Depois disso o carbonato de lítio foi redescoberto em 1951, quando Noack e Trautner e, posteriormente em 1954, Schou descreveram suas propriedades terapêuticas e profiláticas na mania e na depressão: “pacientes que tinham 10 a 12 episódios por ano antes do tratamento com lítio passaram após dois anos de tratamento contínuo a apresentar uma normalização das oscilações de humor, sem que as emoções normais fossem afetadas”, afirmou Shou, que também cunhou o termo “estabilizador ou normalizador de humor”.

O lítio possui efeito em diferentes neurotransmissores, como serotonina, noradrenalina, dopamina, GABA e glutamato, facilitando a neurotransmissão. Ele possui também propriedades neuroprotetoras e neurotóficas, aumentando os níveis de N-Acetil-Aspartato (NAA), marcador de viabilidade neuronal, aumentando o volume da substância cinzenta e do hipocampo em pacientes bipolares. A eficácia clínica do lítio pode, por este motivo, demorar meses ou mesmo anos para se consolidar.

Como equilibrar a eficácia do lítio com os efeitos colaterais indesejados que ocorrem com o aumento de sua concentração plasmática permanece sendo um grande desafio na prática clínica e esta decisão precisa ser individualizada para cada paciente, levando em conta sua sensibilidade e adaptação.

Gelenberg e colaboradores compararam em 1989 pacientes com níveis de lítio no sangue considerados “padrão” (0,8 a 1,0 mEq/l) com pacientes com níveis mais baixos (0,4 a 0,6 mEq/l) e verificaram que, embora os pacientes com níveis mais altos tinham uma proteção superior contra recaídas, eles abandonavam mais o tratamento por causa dos efeitos colaterais. Maj e colaboradores acompanharam 80 pacientes com diferentes níveis plasmáticos de lítio e os grupos com níveis acima de 0,4 (0,46-0,6; 0,61-0,75; 0,76-0,9) demonstraram uma redução significativa dos episódios de humor e menor morbidade.

Em 2011 participei de uma mesa redonda no Congresso Americano de Psiquiatria (APA) em Honolulu e os principais pesquisadores do transtorno bipolar na atualidade debatiam justamente sobre os benefícios do lítio em doses baixas (níveis plasmáticos até 0,6/0,8) em detrimento das doses altas (e pouco toleradas) praticadas antigamente. A conclusão é que os efeitos benéficos do lítio (que não são alcançados pelos demais estabilizadores de humor e que dependem da exposição prolongada ao lítio – > 2 anos) são sentidos mesmo por pacientes que utilizam doses baixas, mesmo que eles precisem de associações com outros estabilizadores de humor ou antipsicóticos para uma melhor prevenção de recaídas. Esses pesquisadores demonstraram preocupação com a queda de utilização do lítio em detrimento às novas medicações, apesar dos benefícios de longo prazo do lítio serem incomparáveis.

A maior parte dos pesquisadores atuais recomenda doses plasmáticas de lítio entre 0,4 e 0,8 mEq/L, que costumam ser bem toleradas pelos pacientes. A prevenção de depressão precisa de doses mais baixas (entre 0,4 e 0,6), enquanto de mania doses mais altas (0,6 a 0,8).

A dosagem de lítio deve ser obtida sempre que houver alteração da dosagem oral, piora clínica ou a cada 6 meses como rotina.

A maior parte dos efeitos colaterais do lítio é dose dependente e pode ser atenuada reduzindo a dosagem ou utilizando comprimidos de liberação controlada (Carbolitium CR) que evitam o pico plasmático. Os efeitos colaterais mais comuns são: boca seca, sede, aumento da frequência urinária, retenção de líquido, diarréia, tremores finos das mãos. Esses efeitos podem ser transitórios, reduzir com o tempo ou melhorar com a redução da dosagem.

O lítio possui alguns efeitos colaterais que aparecem no longo prazo:

Hipotireoidismo – não está comprovado que o lítio cause hipotireoidismo, porém alguns pacientes com hipotireoidismo subclínico ou predisposição a doenças da tireóide (história familiar) podem precisar de suplementação de hormônio tireoidiano depois que iniciarem o lítio. Por isso é importante solicitar de rotina os níveis de TSH, para se antecipar à necessidade do uso de hormônio tireoidiano, já que o hipotireoidismo está associado à depressão e ganho de peso. Hipotireoidismo é uma comorbidade frequente em pacientes com transtorno bipolar, mesmo naqueles que nunca usaram lítio.

Ganho de peso – o mecanismo de ganho de peso é desconhecido, acredita-se que no inicio do tratamento possa estar relacionado à retenção de líquido (geralmente são ganhos inferiores a 3kg). O ajuste da dosagem ou diuréticos de alça ou poupadores de potássio podem aliviar este efeito. Aproximadamente um quarto dos pacientes tem um ganho de peso entre 5 e 10%. Nestes casos é preciso indicar uma dieta com restrição de carboidratos, exercícios e dosar os hormônios tireoidianos.

Função renal – o lítio é completamente eliminado pelos rins, por isso a necessidade de monitoramento da função renal. Problemas renais decorrentes do uso de lítio são muito raros, mas pacientes com hipertensão arterial, doença renal preexistente ou problemas familiares ou ambientais que possam acometer os rins devem ser monitorados com mais cuidado. A dosagem de creatinina no sangue deve ser pedida de rotina e pacientes com resultados acima de 1,6 mg/dl devem ser encaminhados à avaliação pelo especialista. Não existem estudos que demonstrem efeitos isolados do lítio na usência de outros fatores de risco para doenças renais.

Problemas dermatológicos – acne, não é muito frequente e costuma ser transitória, respondendo bem ao tratamento tópico para acne.

Toxicidade – existe um risco de intoxicação pelo lítio quando a dosagem plasmática excede 1,5 mEq/l. Isto pode ocorrer quando o paciente ingere dosagens acima das recomendadas pelo médico ou quando ocorre desidratação. Por isso o paciente precisa estar consciente da necessidade de ingerir bastante líquido, principalmente quando a perda for significativa (atividades físicas e calor). O recomendado é de 2 a 3 litros de água por dial. Outro ponto que o paciente precisa saber é que anti-inflamatórios e diuréticos podem aumentar a concentração do lítio no sangue e que antes de tomá-los deve consultar o seu médico. Os riscos de intoxicação são pequenos quando o paciente é mantido em dosagens de litio no sangue até 0,8mEq/l.

Os sinais de intoxicação são principalmente do SNC, como perda de equilíbrio, dificuldade de andar, tremores amplos (ataxia), além de náuseas e vômitos. Neste caso o paciente deve procurar a emergência de um hospital, pois precisa receber hidratação venosa e cuidados médicos.

Situações especiais:

Gravidez – o risco de teratogenia (malformações fetais) com o lítio é baixo. A anomalia mais conhecida é uma malformação cardíaca chamada anomalia de Ebstein, cujo risco é de 1 em cada 1.000 a 1 em cada 2.000 nascidos vivos. Mesmo assim recomenda-se a redução ou suspensão temporária do lítio para as mulheres que quiserem engravidar ao menos no primeiro trimestre de gestação. Depois disso o lítio é seguro e não tem sido relacionado a outras malformações. Ele deve ser interrompido dois dias antes do parto para prevenir intoxicação pelo lítio no recém-nascido, embora dosagens de lítio menores do que 0,3 mEq/l raramente causem intoxicação no neonato. O lítio deve ser descontinuado ao longo de semanas, pois a interrupção abrupta coloca a mulher em risco de recaída, principalmente no pós-parto, quando aumentam os riscos de depressão ou psicose pós-parto (o risco pode ser de 50-75%).

Amamentação – o lítio não recomendável na amamentação, pois de 24 a 72% da concentração materna de lítio é encontrada também no leite materno. Existem outras opções mais seguras e que a mulher pode continuar amamentando seu bebê. As mulheres que não puderem ficar sem o lítio por piora do quadro devem ser orientadas a não amamentar seu filho.

O Carbonato de lítio é comercializado no Brasil pelo laboratório Eurofarma na forma de liberação imediata (Carbolitium) e de liberação controlada (Carbolitium CR) e pelo laboratório Moksha8 na forma de liberação imediata (Carbolim).

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