Leonardo Palmeira | Dr. Leonardo Palmeira

Lançamento da segunda edição do Livro "Entendendo a Esquizofrenia".

Lançamos a segunda edição do livro “Entendendo a Esquizofrenia” no estande da Editora Interciência na Bienal do Livro, no Riocentro, no dia 04 de setembro de 2013.

O livro é uma segunda edição ampliada, com mais de 100 páginas de conteúdo novo focando no tema da recuperação da esquizofrenia, com relatos de pacientes que participaram do grupo de família do Instituto de Psiquiatria da UFRJ e debates entre os participantes do fórum da comunidade virtual do site.

Além de ser um material essencial para familiares que enfrentam o problema, a segunda edição tem foco também no paciente e em como ele pode se recuperar de uma doença ainda cercada por estigmas e muita incompreensão.

Dra. Maria Thereza e eu no estande da Interciência, na Bienal do Livro.

Minha esposa e meu filho, os autores e Rodrigo Nascimento, diretor da Interciência e sua esposa, em frente ao estande.

by Leonardo Palmeira

'Amor à Vida’ reabre discussão sobre hospitais psiquiátricos.

Novela 'Amor à Vida' retoma discussão sobre como deve ser o tratamento de pacientes com doença mental. No Brasil, opção pelo modelo ambulatorial deixa milhares de pacientes sem atenção médica

Nos episódios que foram ao ar na primeira semana de setembro, Paloma (Paolla Oliveira), protagonista da novela Amor à Vida, foi internada à força em uma clínica psiquiátrica. Sua internação é mais uma das infindáveis artimanhas do irmão Félix (Mateus Solano), que busca roubar seu posto de preferida do pai, o todo-poderoso César (Antonio Fagundes). No folhetim, o propósito do autor Walcyr Carrasco foi reabrir a discussão sobre o tratamento dos doentes mentais no Brasil. “Há uma corrente que acredita que o paciente deve conviver com a família, fora da clínica. Esse é um ponto de vista profissional e quero propor a discussão”, diz.

Carrasco faz menção à antipsiquiatria, uma abordagem contrária à internação de doentes mentais em hospitais psiquiátricos.

Como tantas teorias surgidas na década de 1960, a antipsiquiatria é um amálgama de pensamento especializado e ideologia esquerdista (com ênfase maior na segunda). Seu pai foi o italiano Franco Basaglia, psiquiatra e militante do Partido Comunista, que tratava a loucura como "construção social" e os hospícios, como instituições destinadas ao controle de "corpos e mentes", em total benefício do status quo. Depois de atingir seu auge nas décadas de 1970 e 1980, o discurso da antipsiquiatria saiu de voga. Não é mais usual encontrá-lo repetido nas escolas médicas. Sua herança, no entanto, ficou.

A antipsiquiatria teve um lado positivo: chamou atenção para a realidade dos manicômios — que quase em toda parte eram casas de horror. Bem mais duvidosa é a maneira como a ela informa, de maneira não declarada, políticas públicas de saúde que buscam pura e simplesmente o fim dos leitos hospitalares dedicados aos doentes psiquiátricos. Aqui, ideias abstratas sobre doença e controle social se sobrepõem à necessidade clínica de tratar cada doente como um caso em particular, que precisa de soluções próprias.

Essa é a realidade do sistema de saúde no Brasil atualmente. Em 2001, foi publicada uma lei que determina o fim progressivo dos hospitais psiquiátricos no Brasil. Há, no entanto, um grupo de psiquiatras que defende, com bons argumentos, que é preciso, ao contrário, um aumento no número de leitos hospitalares psiquiátricos.

Tratamento mental

O ELETROCHOQUE
Na novela Amor à Vida, Paloma é falsamente diagnosticada com esquizofrenia paranoide. A doença é um tipo de psicose na qual a pessoa se desconecta da realidade e perde a capacidade de discernimento. Os sintomas costumam ser manias persecutórias e delírios. No folhetim, a protagonista é internada, obrigada a tomar algumas medicações e, por não melhorar, submetida ao eletrochoque.

Segundo Antônio Geraldo da Silva, presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria (SBP), a eletroconvulsão terapêutica (nome médico do eletrochoque) é uma técnica permitida nos dias de hoje. "O paciente é anestesiado e não sente dor", diz. Quando submetida a esse tratamento, a pessoa recebe uma baixa corrente elétrica que a induz à convulsão, que dura cerca de 30 segundos — por isso ela chacoalha na maca.

A técnica é eficaz e, normalmente, são feitas de nove a 12 sessões — de uma a duas por semana. O eletrochoque, no entanto, é usado apenas em último caso. Segundo o especialista, são os pacientes graves, que não responderam bem à nenhuma medicação, que têm indicação para a técnica.

Manicômios — “A noção de doença mental é usada para identificar ou descrever alguns aspectos da chamada personalidade de um indivíduo”, escreveu o psiquiatra húngaro Thomas Szasz (1920-2012), uma das referências da antipsiquiatria, em artigo publicado no periódico American Psychologist, em 1960. Ao insistir que as fronteiras entre normalidade e loucura eram porosas, o movimento forçou uma revisão dos tratamentos psiquiátricos — e sobretudo dos locais onde ele acontecia, os hospitais conhecidos como manicômios.

Na década de 1970, a luta contra essas instituições estava a pleno vapor. Lutava-se para acabar com situações como a do Hospital Colônia, o maior hospício do Brasil. Aberto em 1903 em Barbacena, há indícios de que 60.000 pessoas morreram no local até seu fechamento, na década de 1980 — vítimas de seções fatais de choques elétricos, inanição, precárias condições de higiene e assassinatos.

No livro O Holocausto Brasileiro (Geração Editorial) a jornalista Daniela Arbex narra a história do hospital. Segundo registros do local, 70% dos pacientes que passaram por lá nunca foram devidamente diagnosticados. É certo que nem todas as pessoas entregues a essas instituições tinham distúrbios mentais. Homossexuais, criminosos, portadores de doenças venéreas muitas vezes eram ali internados. A história de Paloma em Amor à Vida remete claramente a episódios como esses: ela não é doente, mas vítima de um golpe.

Herança — Pôr um fim em situações como a do Hospital Colônia era, obviamente, um objetivo legítimo. Algo diferente é afirmar que a doença psiquiátrica é sempre uma "construção social" e que o tratamento hospitalar de pessoas com problemas desse tipo deve ser banido. Hoje, o sistema de saúde brasileiro tem como meta reduzir ao máximo o número de leitos psiquiátricos, e encaminhar os doentes ao tratamento em ambulatórios. A ideia é falha quando se trata de pacientes graves. Na maioria dos casos de surto, a pessoa precisa ser internada por um período indeterminado, que pode durar poucos dias, meses ou anos. “Se o paciente coloca em risco a vida dele e a de outra pessoa, ele precisa ser hospitalizado pelo tempo que for necessário”, diz Antonio Geraldo da Silva, presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria.

No Brasil, entretanto, isso tem se tornado cada vez mais difícil. Só no município de São Paulo, de 15 a 20 internações de pacientes em surto não podem ser atendidas por dia. “O SAMU [serviço de atendimento móvel de urgência] não está preparado para atender essa população e chega a recusar esses pacientes”, diz Geraldo da Silva. Segundo um levantamento recente, cerca de 1.500 esquizofrênicos moram nas ruas de São Paulo, e metade da população carcerária do País tem algum tipo de problema mental. “Dentro dos prontos-socorros, os médicos não estão preparados para atender esses pacientes. O cenário no Brasil hoje é muito ruim”, diz.

Para o Ministério da Saúde, investir nesses centros especializados, com equipes multidisciplinares, significa humanizar o tratamento. A ação integra a política do governo de abolir os hospitais psiquiátricos. “Essas instituições servem apenas para deixar a doença crônica”, diz o sanitarista Helvécio Magalhães, secretário de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde. De 2002 a 2012, o número de leitos psiquiátricos em hospitais públicos passou de 51.393 para 29.958. “No início da década de 1990 existiam 120.000 leitos”, diz Valentim Gentil, psiquiatra do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (USP).

Essa queda drástica no número de leitos é acompanhada por um aumento no número dos Centros de Atenção Psicossocial, os chamados CAPs: passaram de 424 unidades, em 2002, para 1.803, em 2012. “O problema é que o CAP não é suficiente. A grande maioria fecha às 18 horas, a família tem que ter disponibilidade para levar e buscar todos os dias e alguns pacientes simplesmente não se adaptam”, diz Gentil. De acordo com o especialista, a maioria dessas unidades também não tem psiquiatra à disposição, nem está preparada para atender um paciente em surto. “O tratamento da saúde mental está em colapso”, diz.

Segundo o professor de psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP e diretor do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas, Wagner Gattaz, o modelo de tratamento oferecido pelo governo decorre de um cálculo político injustificável. “Como louco não vota e nem protesta, viu-se como algo interessante acabar com os hospitais psiquiátricos para economizar”, diz Gattaz. Em 2011, foram gastos 525,71 milhões de reais para manter 32.284 leitos hospitalares. Se tivessem sido mantidos os 120.000 leitos em hospitais públicos originais, existentes na década de 1990, os gastos seriam quase quatro vezes maiores, segundo dados do próprio Ministério da Saúde. Enquanto isso, foram gastos, também em 2011, 1,2 bilhão de reais para manter 1.742 unidades do CAPs. Em uma conta grosseira, acabar com os leitos hospitalares rendeu, em um ano, uma economia de meio milhão de reais aos cofres públicos.

Terapia — Tratar doentes mentais, alertam especialistas, é uma tarefa complexa e multidisciplinar. De acordo com Gentil, os CAPs são necessários, desde que haja também investimento em outras áreas da saúde mental. “Além desses centros é preciso ter ambulatórios, leitos em hospitais gerais e em hospitais especializados, uma moradia supervisionada e casas de transição onde o paciente se prepara para voltar à sociedade”, diz.

As moradias supervisionadas são casas onde pacientes graves e crônicos passam a morar, sempre acompanhados de atendimento especializado. Em algumas cidades do país, isso já vem sendo colocado em prática, como em Belo Horizonte. “São locais pequenos, cabem no máximo 20 pessoas. Ali vivem os pacientes que têm no convívio com a família e a sociedade algo impossível”, diz o psiquiatra Francisco Paes Barreto. A iniciativa, no entanto, ainda é pontual e precária.

Fonte: Veja

by Leonardo Palmeira

Medicamentos para TDAH são usados como droga da produtividade: entenda os riscos.

RIO - Por trás da rotina exaustiva de estudos para concursos públicos há um segredo. Um zumzumzum que começou no mercado financeiro americano e não demorou a chegar ao Brasil. Uma droga estimulante chamada cloridrato de metilfenidato, mais conhecida como ritalina, usada para suprimir o cansaço, melhorar a performance, aumentar a produtividade.

O medicamento é recomendado para pessoas com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), e os especialistas são unânimes quanto ao resultado, melhora a vida de quem sofre com o problema. Na prática, apesar de ser um medicamento de tarja preta, vendido com receita amarela (a que fica retida na farmácia), a ritalina chega facilmente a quem não precisa. De julho de 2012 a julho de 2013 foram comercializadas no Brasil 2,75 trilhões de caixas com metilfenidato, o equivalente a R$ 54,2 trilhões, segundo a consultoria IMS Health do Brasil.

- As pessoas compram pela internet, no mercado negro das farmácias, em classificados. Mas esse não é um medicamento que pode ser usado por qualquer um - alerta o presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria, Antônio Geraldo da Silva. - Há riscos de sobrecarga de rim, de coração, o corpo pode entrar em estresse, além da possibilidade de surgimento de transtornos psicóticos e de ansiedade.

Um dos alunos da professora de português Adriana Figueiredo, que dá aula em vários cursos preparatórios há mais de 15 anos, atribuiu o sucesso nas provas ao medicamento. Outra estudante conta que usava para conseguir estudar por até 13 horas para provas decisivas, assim como vários amigos.

- O efeito dura de quatro a cinco horas. São horas de estudo em que nada tira o foco, eu ficava às vezes sem beber água - revela. - Como sempre exemplifico, sem a ritalina eu demorava uns dois, três dias pra terminar uma apostila. Com (o medicamento), em metade de um dia eu conseguia finalizar e absorver a matéria.

Mesmo sem ter experimentado efeitos colaterais como taquicardia e boca seca, a estudante não tomava a droga para fazer a prova “pra nada dar errado” e nunca ultrapassou um comprimido por dia, durante seis meses, em dias alternados. E vai voltar a tomar.

- No fim do ano tenho novas provas, vou voltar a tomar assim que tiver uma rotina de estudos mais regrada.

Risco de dependência química

Para a professora Adriana, a prática é velada, mas comum:

- Todos tomam algum estimulante, a gente observa as lixeiras lotadas de energéticos. A concorrência hoje é maior, a pressão é maior. Mas acho que isso tem a ver com o fato de as pessoas não saberem estudar; diante de uma rotina de 10 horas se sentem despreparadas.

A professora observa algumas alterações no comportamento dos alunos entre a manhã e a noite, quando há jornada dupla.

- De manhã, uma aluna que eu sei que faz uso da substância tem uma empolgação até artificial, já à noite o humor muda, ela fica impaciente, faz perguntas agressivas.

Entre os efeitos colaterais do medicamento estão insônia, euforia, taquicardia, ressecamento de mucosa, hipertensão, angina de peito e dependência química. Mesmo assim, uma estudante que ainda não faz uso da ritalina, admite que a tentação é grande.

- Você começa a pensar que este é o único jeito de passar, porque, para quem trabalha, essas quatro horas do efeito do medicamento são as horas necessárias para estudar - desabafa.

O principal problema das chamadas “smart drugs”, segundo a psiquiatra Analice Gigliotti, diretora do Espaço Clif, é desenvolver dependência, o mesmo risco que existe com álcool e maconha, por exemplo. O uso continuado, dependendo da quantidade, pode levar à toxicidade cerebral.

- A cobrança hoje é tão grande que a gente se sente aquém. “Eu sou normal mas quero ser super” e isso é muito perverso numa sociedade que cobra produtividade - explica Analice.

Por aumentar a concentração de dopamina e noradrenalina nas sinapses nervosas, a ritalina aumenta o nível de alerta, uma sensação que dura entre uma e quatro horas, com pico de duas horas, diz o psiquiatra Alexandre Sarmento. Esse curto tempo de ação faz com que o “paciente” tome vários comprimidos ao dia, principal fator causador da dependência, segundo ele:

- Estudos científicos relataram que pessoas que usavam o metilfenidato tinham mais propensão ao vício de cocaína e álcool.

Nem só de estudantes vive o mercado de ritalina. Executivos na faixa de 30 a 40 anos também estão chegando aos consultórios com alterações no miocárdio decorrentes do uso da droga.

- É um megaestimulante. Os resultados aparecem nos exames clínicos: os 80 batimentos por minuto aparecem como 160, a pessoa tem taquicardia, que pode levar ao infarto. É uma moda irresponsável - condena Gilberto Ururahy, diretor médico da clínica de check-ups Med-Rio.

Pesquisa desmistifica efeitos do medicamento

Com toda a onda gerada pela ritalina, a pesquisadora do Departamento de Psicobiologia da Unifesp, Silmara Batistela, resolveu testar e fez um teste duplo cego (examinados e examinadores não sabem o que está sendo testado) com 36 jovens saudáveis, entre 18 e 30 anos. Eles foram divididos em quatro grupos: um tomou placebo, os outros três tomaram concentrações diferentes de metilfenidato (10mg, 20mg e 30mg) e, no pico do efeito, fizeram baterias de uma hora e meia de testes cognitivos. Para surpresa da pesquisadora, não houve diferença de performance entre os grupos.

- A única alteração foi observada no grupo que tomou 40mg, que relatou uma maior sensação de bem-estar no fim dos testes. Isso foi atribuído à falta de sensação de cansaço, o que faz sentido, porque a ritalina é um estimulante - explica a pesquisadora. - Algumas pessoas tomam e se sentem bem com a ritalina porque têm algum déficit e nem sabem, mas, fora isso, se você não toma um remédio para diabetes sem precisar, por que tomar um estimulante sem necessidade?

Essa pergunta não foi feita pelo carioca que costumava tomar o medicamento na noite, misturado com álcool. Horas acordado, coração a mil, uma resistência à bebida fora do comum. Como ele define, “só onda boa, nunca passa mal, parece que você é o super-homem”. A parte ruim vem depois.

- Cansei de deitar na cama e o coração bombando, batendo sem parar. Quando o efeito passa é a pior rebordosa do mundo, eu dormia sábado às 11h e acordava 23h, mal, deprimido, pior que cocaína. Parecia que eu tinha sido atropelado. Se não tivesse esse problema eu estaria tomando até hoje.

Ação no cérebro

O metilfenidato bloqueia a recaptação de catecolaminas (dopaminas, noradrenalinas e adrenalinas) e aumenta o nível de produção de neurotransmissores, fundamentais para a memória, a atenção e a regulação de humor. A longo prazo, de acordo com a pesquisadora Silmara Batistela, do Departamento de Psicobiologia da Unifesp, o cérebro pode entender que não precisa produzir a quantidade de neurotransmissores que produziria sem esse apoio externo. E aí, o sistema, que funcionava bem, fica desregulado. Pode acontecer de a pessoa precisar do medicamento sempre para funcionar.

Duração

O efeito dura de uma a quatro horas, com pico de duas horas.

Efeitos colaterais

Dependência química, taquicardia, hipertensão, angina de peito, ressecamento de mucosas, insônia, euforia, diminuição da sensação de cansaço.

Fonte: O Globo

by Leonardo Palmeira

Entrevista do Dr. Leonardo Palmeira sobre a segunda edição do livro Entendendo a Esquizofrenia.

Foi lançado na Bienal do Livro deste ano (2013), pela Editora Interciência, a segunda edição do livro "Entendendo a Esquizofrenia: como a família pode ajudar no tratamento?", autoria do psiquiatra Leonardo Palmeira junto com a psicóloga Maria Thereza Geraldes e a psicopedagoga Ana Beatriz Bezerra.

Para saber mais sobre esta segunda edição, o Portal Entendendo a Esquizofrenia conversou com o Dr. Leonardo Palmeira.

Portal: Quais as novidades desta segunda edição?

Dr. Leonardo: Esta edição traz várias novidades, não se trata simplesmente de uma reimpressão da primeira, são mais de 100 páginas de conteúdo novo. Escrevemos um capítulo novo que aborda com mais detalhe o tema da recuperação, trazendo a experiência de pessoas que conseguiram superar suas dificuldades e seus limites, levando hoje uma vida normal, trabalhando, estudando, sentindo-se produtivo, amando e sendo amado em seus relacionamentos, enfim, com qualidade de vida e mais fora do que dentro do território da doença. Por isso privilegiamos nesta edição o relato das experiências pessoais, através de novos depoimentos dos pacientes e dos familiares e de debates realizados por eles no fórum da comunidade virtual do site Entendendo a Esquizofrenia, além de novos artigos sobre temas como trabalho, psicoterapia, drogas, prevenção de recaídas e tratamento farmacológico para pacientes graves. Este conteúdo está todo distribuído nos capítulos do livro, de acordo com a relação de cada um dos temas. Esses assuntos são cruciais quando pensamos em recuperação pra valer, não apenas redução dos sintomas, mas a retomada da vida, do prazer, da autoconfiança, da autodeterminação e do bem-estar.

Portal: Muita gente pensa que a esquizofrenia é uma sentença, uma doença que sela a vida de quem dela sofre, para uma vida infeliz, sem autonomia, sem qualidade de vida. Isso não compromete a recuperação?

Dr. Leonardo: Este é um ponto importante que na nossa visão agrava o estigma que a pessoa tem da esquizofrenia e que, por consequência, passa a ser de si própria. Se você é diagnosticado com Diabetes e sua concepção da doença é daqueles pacientes que evoluem com insuficiência renal, cegueira e amputação da perna, qual será o seu sentimento? Qual será o seu investimento no tratamento e sua esperança de levar uma vida normal? Agora se te passam que esta doença pode ser controlada, tratada e que com o tratamento essas complicações são raras, sua atitude passa a ser diferente.

Com a esquizofrenia não é diferente, o problema é que, quando falamos de doença mental, o estigma já é naturalmente maior, as pessoas tendem a pensar que a doença mental representa um perigo ao próximo, que a pessoa pode se tornar violenta e coisas do tipo. Agora, coloque-se no lugar de alguém que sofre de esquizofrenia, que já tem essa imagem pré-concebida da doença. Ela vai se sentir à vontade para se socializar, ela vai aceitar o tratamento, ela vai ter esperança e força de vontade para buscar sua recuperação? Será muito difícil, não só para ela, como para sua família, que normalmente não pensa de forma diferente.

E digo mais, se não houver uma mudança de pensamento em relação à esquizofrenia, até mesmo os médicos e profissionais de saúde correm o risco de não investir tudo na recuperação, por acreditar que a esquizofrenia é assim mesmo, uma doença crônica, degenerativa, que evolui para a conificação. Se você pensar assim, tomar um remédio melhor, mais eficaz, fazer psicoterapia, terapia ocupacional, reabilitação cognitiva, etc, passa a não ser tão importante e você tende a aceitar mais a doença do que a possibilidade de recuperação. Trabalhamos muito isso no livro, acreditamos ser necessário na esquizofrenia quebrar paradigmas, rever conceitos antigos, de uma época em que sequer existiam tratamentos e a doença evoluía sem nenhum tipo de intervenção. Até parece que neste aspecto estamos há um século atrás...

Hoje existem medicamentos eficazes, bem tolerados, capazes de ajudar muito na recuperação do paciente a ponto dele voltar a estudar e trabalhar. E porque a imagem daquelas pessoas andando feito um robô, dopadas, nos corredores dos manicômios não saem de nossas mentes? Por isso precisamos mostrar exemplos de pessoas que se recuperaram, para acabar de vez com essa imagem, que não reflete a realidade de hoje e da maioria que sofre de esquizofrenia e não condiz com os recursos que temos para seu tratamento. No livro trazemos vários textos escritos por pacientes e seus familiares, apresentando uma outra forma de ver a doença, que acreditamos ser mais humana, que traz mais esperança e possibilita o empoderamento, ou seja, a recuperação da força que existe dentro de cada um e que é capaz de transformar a realidade.

Portal: O que mudou entre 2009, quando você lançou a primeira edição do Entendendo a Esquizofrenia, e 2013 com a segunda edição?

Dr. Leonardo: A nossa experiência sempre foi com familiares de pessoas com esquizofrenia. Em 2009 fui ao Congresso Mundial da Sociedade de Pesquisa em Esquizofrenia e conversei com psiquiatras da Inglaterra, Austrália, Alemanha, EUA e eles desenvolviam o mesmo trabalho, só que incluíam os pacientes nos grupos de família e dava super certo. McFarlane, um dos pesquisadores no qual mais nos inspiramos, me disse que era mais difícil separar do que juntar. Quando começamos a desenvolver nosso trabalho no Instituto de Psiquiatria da UFRJ, decidimos que os pacientes iriam participar dos grupos junto com seus familiares. Tem sido uma experiência incrível e isso tem estimulado o debate de ideias mais elaboradas, como sobre a recuperação pessoal de quem sofre com a doença. Os familiares elaboraram, depois de um ano em terapia, uma lista com as principais estratégias de recuperação para o familiar e os pacientes fizeram o mesmo para o paciente e nós decidimos publicá-las nesta segunda edição.

Em termos de tratamento tivemos neste período o lançamento de dois novos antipsicóticos de segunda geração: um injetável e de longa ação, que para mim foi um dos maiores avanços da ultima década, pois ele se alinha perfeitamente conceito de recuperação pessoal - é hoje a melhor alternativa para os pacientes que não aderem ao tratamento com medicação oral e sabemos que sem antipsicótico, não existe recuperação da esquizofrenia! O palmitato de paliperidona é uma medicação injetável para ser tomada uma vez por mês, com excelente tolerabilidade e que garante níveis regulares da medicação na corrente sanguínea. O outro antipsicótico novo é a asenapina, comprimido sublingual, que é mais uma boa opção dentre os antipsicóticos orais de segunda geração.

Em relação a tratamentos complementares, vêm se consolidando a reabilitação cognitiva, intervenções de suporte ao trabalho, o treinamento metacognitivo e a psicoterapia cognitivo comportamental, que também exploramos melhor nesta segunda edição.

Falando de estimulação cerebral, além do ECT (eletroconvulsoterapia), que ainda é útil em muitos casos graves, é crescente a experiência, inclusive no Brasil, com a Estimulação Magnética Transcraniana (EMTr) para pacientes com alucinações que não melhoram completamente com a medicação.

Portal: Como você imagina o tratamento da esquizofrenia no futuro?

Dr. Leonardo: Primeiramente é bom frisar que o cenário que temos hoje não é tão desolador quanto muitos imaginam, o problema é que os recursos não são aplicados como deveriam. Um exemplo: muitos pacientes demoram muito para iniciar o tratamento, geralmente por recusa própria, e as famílias não sabem como proceder e acabam adotando uma atitude mais passiva, esperam o paciente decidir. O problema é que essa conscientização demora muitos anos ou pode até não ocorrer. É bom lembrar que a falta de consciência é muitas vezes um sintoma da própria doença e para melhorá-la é necessário iniciar logo o tratamento médico. Muitos pacientes só realizam a doença quando melhoram dos sintomas com a medicação. Portanto, de nada adianta ter medicações mais avançadas, se existe a demora em iniciá-las. Este é um dos fatores mais impactantes na recuperação: pacientes que demoram mais a iniciar o tratamento, têm um curso mais grave e menores chances de se recuperarem. Por isso a preocupação com o início e a adesão ao tratamento: o paciente toma a medicação direito ou existem falhas? Isso compromete a recuperação na medida em que expõe o paciente a recaídas e quanto mais crises, mais distante da recuperação esperada.

Essa preocupação com o início e a manutenção do tratamento medicamentoso deve ser o ponto de partida, principalmente nos casos com menos de 5 anos de doença, justamente o período de maior benefício do tratamento. E pacientes que aderem mal à medicação, também aderem mal aos tratamentos complementares, como psicoterapia e terapia ocupacional, tendem a ser mais isolados socialmente e a ter mais sintomas negativos.

Aí você pode perguntar, o que é mais determinante nos casos graves, a biologia da própria doença ou os fatores ambientais, como estresse, ausência de tratamento, falta de estímulo, etc. Eu tendo a achar que seja mais pelo ambiente, pois os pacientes mais graves são aqueles que demoraram mais para iniciar o tratamento ou não tomam medicação corretamente, tem um ambiente com maior sobrecarga familiar, como famílias com maior nível de emoção-expressada, se envolvem menos nas atividades. E é óbvio que esses fatores são incorporados à biologia, com pacientes que precisam de doses maiores de medicação para ficar bem, ou seja, para suportar as pressões ambientais. Muita gente deposita muita esperança nos tratamentos biológicos, eu também os acho fundamentais, mas não podemos esquecer dos tratamentos psicossociais, por isso levanto a bandeira de que a esquizofrenia precisa ser tratada com pelo menos três tipos diferentes de intervenção: a farmacológica, a psicoterapia, seja individual ou em grupo, como ocorre nos hospitais-dias e terapias ocupacionais, e a psicoeducação de família, através da informação sobre a doença e grupos de auto-ajuda com outras famílias. Sem esse "pacote", a recuperação fica mais distante. E o maior problema é que a grande maioria dos pacientes só toma remédio, isso quando toma direitinho. Este cenário é perturbador e na minha opinião é o principal limitante, então não adianta ficarmos sonhando com tratamentos mais eficazes, se não fazemos o dever de casa.

A primeira coisa deve ser uma mudança de atitude de todos, profissionais, pacientes e familiares, neste sentido, garantir o "pacote" de tratamento o quanto antes. Por isso eu acho que o antipsicótico injetável de longa ação, principalmente o de segunda geração, que é melhor tolerado, é um recurso importante que apóia este percurso em direção à recuperação pessoal. Garantir níveis constantes de antipsicóticos na corrente sanguínea é importantíssimo, tanto para evitar os efeitos tóxicos da psicose no cérebro, como para apoiar e aumentar a adesão aos outros tratamentos complementares.

Agora, falando de futuro, eu acho que um dos caminhos será aumentar a disponibilidade de antipsicóticos de longa ação, sejam injetáveis (mensais, a cada 3 meses,…), implantes ou adesivos, ou seja, não depositar todas as fichas na medicação oral e achar que o paciente vai tomar direito ou a família, já sobrecarregada, vai assumir esta responsabilidade sozinha. Ao menos no início da esquizofrenia, até que o paciente se conscientize do problema, através da psicoterapia e da psicoeducação, a medicação injetável de longa ação deve ser considerada. Depois ele pode passar para a oral e seguir em sua recuperação.

Outro estímulo, que deverá ser realidade nos próximos anos, são medicações para tratamento dos sintomas negativos e cognitivos. Algumas moléculas já estão em fase avançada de estudo e possibilitarão a melhora de sintomas que os antipsicóticos atuais não conseguem tratar com afinco. Então o paciente poderá no futuro se beneficiar do tratamento combinado de um antipsicótico com uma medicação para melhorar sua iniciativa e sua memória, por exemplo.

E acho que tudo isso precisa ser acompanhado de tratamentos psicossociais cada vez mais adequados às expectativas e necessidades dos pacientes, mais tratamentos "par-a-par", ou seja, pacientes recuperados estimulando aqueles que estão se recuperando, mais "família-a-família", aumentando a rede de suporte social para essas pessoas, o que faz toda a diferença.

Nós ficamos muito felizes quando um dos grupos de família do IPUB saiu da instituição para se reunir de forma independente numa igreja no bairro da Tijuca. É o primeiro grupo comunitário de familiares e pacientes com transtorno mental grave na cidade do Rio de Janeiro, onde um familiar e um paciente são os coordenadores. Essa troca é fundamental, principalmente para as famílias que estão começando sua caminhada, e ter grupos na comunidade que possam apoiá-las, disseminar informação e esperança, é um grande avanço. Queremos ajudar a formar mais grupos como este!

Portal: Todo esse entendimento e os recursos que você cita não parecem uma realidade distante quando se fala do atendimento no SUS?

Dr. Leonardo: Depende. Os serviços são muito heterogêneos, tenho conhecimento de centros que oferecem um atendimento de qualidade, utilizam antipsicóticos de segunda geração, oferecem psicoeducação de família, reabilitação cognitiva, suporte ao trabalho, psicoterapia, enquanto outros que não passam do Haldol e do centro de convivência. Alguns centros ligados à Universidade parecem bem antenados com os conceitos de recuperação pessoal e tem participação crescente dos pacientes, enquanto nos CAPS de uma forma geral a coisa anda mais devagar. Em parte porque os CAPS estão sobrecarregados e não conseguem absorver a demanda e/ou porque a equipe é pequena, muitos não tem sequer psiquiatras. Existe também uma grande carência de CAPS nas grandes cidades e há cidades menores que sequer têm um. Portanto, é preciso aumentar o número de CAPS e investir mais na equipe de tratamento e no seu treinamento.

O acesso aos antipsicóticos de segunda geração melhorou muito com a Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde, mas acho que poderia ser menos burocrático e alguns antipsicóticos já poderiam ter sido transferidos para a grade padronizada de medicamentos do SUS, como a risperidona e a olanzapina, que já contam com vários genéricos e similares com um custo reduzido. Isso facilitaria e ampliaria ainda mais o acesso para outros pacientes que ainda utilizam antipsicóticos de primeira geração.

Uma lacuna, na minha opinião, é a usência de um antipsicótico de longa ação de segunda geração, que sequer existe na Assistência Farmacêutica. Hoje um paciente do SUS que não adere ao tratamento oral só tem a opção do Haldol Decanoato, que é de difícil tolerabilidade. Se ele não tolerar, fica sem opção. Acho imprescindível que haja ao menos uma opção de segunda geração.

Mas o que acho que falta mais é a participação ativa dos familiares e pacientes na elaboração dos serviços, para que cada vez mais eles se adequem às demandas de seus usuários. E isso só é possível com familiares e pacientes mais informados, que possam cobrar melhor dos serviços a qualidade e os recursos que porventura ainda não sejam contemplados. Ocupar espaço nos conselhos de saúde, onde temas são debatidos entre governo e sociedade, é fundamental.

E continuo insistindo: num país do tamanho do Brasil precisamos de iniciativas par-a-par, ou seja, grupos de pacientes e familiares coordenados por eles e para eles. Não dá para esperar que o governo supra tudo sozinho Esse é o nosso maior desafio.

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Fonte: Portal Entendendo a Esquizofrenia

by Leonardo Palmeira

Programa 'Em Família' debate a esquizofrenia.

Programa do Canal Saúde, da Fiocruz, convidou dois familiares de pessoas com esquizofrenia para um debate com o Dr. Leonardo Palmeira sobre os desafios da família e como ela pode ajudar o paciente na recuperação.

by Leonardo Palmeira

Estudo diz que 72% dos compulsivos sexuais tem outro tipo de transtorno.

Uma pesquisa realizada pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) aponta que 72% dos pacientes com compulsão sexual avaliados possuem outro tipo de transtorno psiquiátrico associado.

A primeira fase do estudo, publicada na revista científica "Psychiatry Research", analisou um grupo de 86 homens com diagnóstico de comportamento sexual compulsivo. Mais de 70% deles apresentaram pelo menos uma "comorbidade psiquiátrica associada", como transtornos de humor ou de ansiedade, segundo uma nota divulgada pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo nesta quarta-feira (3).

Do total de participantes, 22% preencheram critérios para risco de suicídio, segundo a nota. "Sintomas de ansiedade e depressão, quando tratados, podem amenizar o descontrole sexual" para que seja buscado um equilíbrio melhor, disse o pesquisador Marco Scanavino, do Instituto de Psiquiatria da USP.

Dos membros do grupo com compulsão sexual, 57% se disseram heterossexuais, 26% afirmaram ser gays e 17%, bissexuais. Não foi registrada diferença quanto à compulsividade e quanto à presença de outros transtornos considerado a orientação sexual, afirmam os cientistas.

Entre os critérios para incluir os voluntários no estudo estavam sentir abstinência (mal-estar físico ou psicológico) quando se tenta evitar o sexo; ocupar-se de sexo no período em que a pessoa deveria estar trabalhando;e fracassar no controle do comportamento sexual.

A pesquisa vai entrar em sua segunda fase, segundo a nota divulgada pela secretaria. Pessoas sem diagnóstico de compulsão sexual vão ser avaliadas e passarão pelos mesmos exames aos quais foram submetidos os integrantes do grupo diagnosticado como compulsivo.

Voluntários saudáveis, que não foram diagnosticados com compulsão sexual, podem ajudar no estudo e participar. Os contatos, segundo o Hospital das Clínicas, podem ser feitos pelo e-mail ise.ipq.hc@gmail.com, pelo telefone (11) 9-9922-2198 ou pelo site www.compulsaosexual.com.br.

Fonte: Bem Estar

by Leonardo Palmeira

Doença de Alzheimer revertida pela primeira vez, revela estudo.

A doença de Alzheimer foi revertida pela primeira vez. Uma equipa de investigadores canadianos, da Universidade de Toronto, liderada por Andres Lozano, usou uma técnica de estimulação cerebral profunda, directamente no cérebro de seis pacientes, conseguindo travar a doença há agora já mais de um ano.

Em dois destes pacientes, a deterioração da área do cérebro associada à memória não só parou de encolher como voltou a crescer. Nos outros quatro, o processo de deterioração parou por completo.
Nos portadores de Alzheimer, a região do hipocampo é uma das primeiras a encolher. O centro de memória funciona nessa área cerebral, convertendo as memórias de curto prazo em memórias de longo prazo. Sendo assim, a degradação do hipocampo revela alguns dos primeiros sintomas da doença, como a perda de memória e a desorientação.

Imagens cerebrais revelam que o lobo temporal, onde está o hipocampo e o cingulado posterior, usam menos glicose do que o normal, sugerindo que estão desligadas e ambas têm um papel importante na memória.

Para tentar reverter esse quadro degenerativo, Lozano e sua equipa recorreram à estimulação cerebral – enviar impulsos eléctricos para o cérebro através de eléctrodos implantados.

O grupo instalou os dispositivos perto do fórnix – um aglomerado de neurónios que enviam sinais para o hipocampo – dos pacientes diagnosticados com Alzheimer há pelo menos um ano. Os investigadores aplicaram pequenos impulsos eléctricos 130 vezes por segundo.

Testes realizados um ano depois mostram que a redução da glicose foi revertida nas seis pessoas. Esta descoberta pode levar a novos caminhos para tratamentos de Alzheimer, uma vez que é a primeira vez que foi revertida.

Os cientistas admitem, no entanto, que a técnica ainda não é conclusiva e que necessita de mais investigação. A equipa vai agora iniciar um novo teste que envolve 50 pessoas.

Fonte: Ciência Hoje - Lisboa - Portugal

by Leonardo Palmeira

Estudo relaciona técnicas de fertilização in vitro com maior risco de autismo e baixo QI.

No primeiro estudo a comparar todos os tratamentos de fertilização in vitro (FIV) disponíveis e o risco de desordens no desenvolvimento neurológico em crianças, os pesquisadores concluíram que os FIV para as formas mais graves de infertilidade masculina estão associados com um risco aumentado de deficiência intelectual e autismo.

Considerado o maior estudo do tipo já realizado, o trabalho teve a participação de pesquisadores do Kings College London (Reino Unido), Karolinska Institutet (Suécia) e da Escola de Medicina Mount Sinai, em Nova York (EUA).

Ao usar dados anônimos dos registros nacionais suecos, os pesquisadores analisaram mais de 2,5 milhões de registros de nascimento entre 1982 e 2007. Todos os registros foram acompanhados até 2009 em busca de diagnóstico clínico de autismo ou deficiência intelectual (definida como QI abaixo de 70). Das 2,5 milhões de crianças que participaram da pesquisa, 1,2% (30 mil) nasceram com uso da fertilização in vitro. Entre os 6.9 mil casos diagnosticados com autismo, 103 nasceram após FIV; dos quase 16 mil casos com deficiência intelectual, 180 nasceram após FIV.

Sven Sandin, do Instituto de Psiquiatria do King College de Londres, afirmou que "os tratamentos de FIV são muito diferentes em termos de sua complexidade Quando olhamos para os tratamentos de fertilização in vitro combinados, descobrimos que não havia risco global de aumento dos casos de autismo, mas um pequeno aumento do risco de deficiência intelectual. Quando separados os diferentes tratamentos de FIV, verificou-se que a fertilização in vitro "tradicional" é segura, mas que a fertilização in vitro envolvendo a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), especificamente recomendada para infertilidade paterna, está associada com um risco aumentado dos dois problemas deficiência intelectual e autismo. "

Comparando com a concepção espontânea, as crianças nascidas a partir de qualquer tratamento de FIV não estavam em um risco maior de autismo, mas apresentavam um aumento do risco de deficiência intelectual médio de 18% (de 39,8 para 46,3 por 100 mil nascidos ano).

Em segundo lugar, os pesquisadores compararam os seis diferentes tipos de procedimentos de FIV vitro disponíveis na Suécia (se foram utilizados embriões frescos ou congelados, se foi utilizada a ICSI, e em caso afirmativo, se o esperma foi ejaculado ou extraído cirurgicamente). Desenvolvido em 1992, a ICSI é recomendada para a infertilidade masculina. Atualmente, o procedimento é usado em cerca de metade de todos os tratamentos de FIV. O procedimento envolve a injeção de um único espermatozóide diretamente em um ovo, ao invés de fertilização acontecendo em um prato, como no padrão de fertilização in vitro.

Crianças nascidas após tratamentos de FIV com ICSI (com embriões frescos ou congelados) tiveram uma taxa de 51% de aumento do risco de deficiência intelectual (de 62 para 93 por 100 mil). Esta associação foi ainda maior quando relacionada a um parto prematuro, chegando a 73% (de 96 para 167 por 100 mil). Mesmo quando levado em conta os nascimentos de gestações múltiplas e os nascidos pré-termo, o tratamento de FIV com ICSI em embriões frescos foi associado com um risco aumentado de deficiência intelectual.

Um dos casos de maior destaque foram as crianças nascidas após FIV com ICSI com esperma extraído cirurgicamente e embriões frescos. Nestas condições, o aumento do risco de autismo foi de 360% (de 29 para 136 por 100 mil), uma associação que desapareceu quando os nascimentos múltiplos foram levados em conta.

Fonte: R7.com

by Leonardo Palmeira

Novo manual da psiquiatria será lançado em maio em São Francisco, EUA.

Entre os dias 18 a 22 de maio de 2013 ocorrerá em São Francisco, Califórnia, o 166º Congresso da Associação Americana de Psiquiatria (APA), o maior evento da psiquiatria mundial em número de psiquiatras. Este ano será particularmente importante, pois será o lançamento do 5º Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM-5, o mais influente manual psiquiátrico em conjunto com a CID, da OMS. A versão anterior, DSM-4, é de 1994, portanto, a DSM-5 vem com a enorme responsabilidade de refletir as mudanças da psiquiatria nesses últimos 19 anos.

Eu estarei lá para acompanhar este evento histórico, afinal me formei psiquiatra na era da DSM-4 e pude acompanhar muitas mudanças diagnósticas e terapêuticas ao longo da última década. Em função do Congresso da APA, viajo de férias entre os dias 4 e 17 de maio e depois vou a São Francisco para o encontro. Estarei, portanto, ausente de minhas atividades até o dia 25 de maio.

Caso seja paciente e precise entrar em contato comigo, pode fazê-lo por e-mail. Em caso de emergência ou de necessidade de atendimento psiquiátrico, faça o seu login no site (login= seu email/ senha= seu primeiro nome em letra minúscula) e acesse a área destinada à emergência, onde poderá encontrar o contato de psiquiatras que estarão de sobreaviso na minha ausência, ou clique aqui.

Um abraço a todos e até breve!

by Leonardo Palmeira

TOC: Comorbidade, mais regra do que exceção.

Especialistas em transtorno obsessivo-compulsivo analisam a maior amostra de pacientes do mundo em busca de novos tratamentos contra o mal. Uma das constatações é de que em mais de 90% dos casos o TOC surge com outros distúrbios psiquiátricos

Lavar as mãos o tempo todo, escovar os dentes incansavelmente, contar azulejos a cada passo, ser tomado pela mania de limpeza e de organização, ou desenvolver o vício de colecionar todos os tipos de objetos podem ser rituais indicativos do transtorno obsessivo-compulsivo, o TOC. Os portadores do distúrbio são acometidos por um padrão de pensamentos e comportamentos repetitivos, sem sentido lógico, desagradáveis e extremamente difíceis de evitar. "O TOC é um transtorno subdiagnosticado porque as pessoas ou ficam com vergonha de procurar ajuda ou não reconhecem que aquilo é algo patológico", explica Marcelo Queiroz Hoexter, do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (USP).

Em um esforço inédito para a psiquiatria, especialistas em TOC integrantes do Consórcio Brasileiro de Pesquisa em Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (C-TOC) reuniram a maior amostra de pacientes com o distúrbio já realizada no mundo. O levantamento envolve entrevistas minuciosas de duração média de quatro horas, feitas com 1.001 pessoas com TOC e atendidas em São Paulo, no Rio de Janeiro, em Pernambuco, na Bahia e no Rio Grande do Sul. O intuito é compreender melhor a origem do problema e desenvolver formas de tratamento cada vez mais eficazes. Os resultados iniciais foram publicados na última edição da Revista Fapesp.

A partir da análise das informações coletadas, os pesquisadores constataram que o TOC raramente é um problema que aparece sozinho. Segundo a pesquisa, apenas 8% das pessoas estudadas apresentam exclusivamente sintomas de obsessão e compulsão. Na maioria dos casos, o problema surge acompanhado de pelo menos um distúrbio psiquiátrico ao longo da vida. O mais recorrente foi a depressão, aparecendo em 68% dos participantes. Em segundo lugar apareceram os transtornos de ansiedade, acometendo 63% dos pacientes. E quase 35% apresentavam sinais de fobia social.

De acordo com Marcelo Queiroz Hoexter, um dos pesquisadores do C-TOC, as comorbidades já eram conhecidas, mas essa foi a primeira vez que foi realizado um levantamento extenso a respeito. As constatações dão valiosas pistas do por que nem sempre os tratamentos funcionam em casos mais graves. As duas formas de tratamento internacionalmente recomendadas para amenizar os sintomas de TOC são a terapia cognitivo-comportamental e o uso de antidepressivos. Em alguns países, como nos Estados Unidos, há a alternativa da neurocirurgia para pacientes refratários, casos em que nenhuma das duas formas mais brandas surtem efeito.

Acompanhamento Uma das linhas de pesquisa que integra os esforços dos pesquisadores brasileiros está justamente na compreensão das respostas de intervenções terapêuticas. Ao acompanhar 158 pessoas com TOC por um período de dois anos, a pesquisadora da USP Roseli Shavitt pôde observar que, para os casos leves e moderados, o resultado do tratamento com medicação é semelhante ao efeito da psicoterapia. "Desde que seja um tratamento de primeira linha, o mais importante não é o tipo escolhido, mas mantê-lo por um prazo mais longo", defende Shavitt. Inicialmente, os dois tratamentos são igualmente eficazes, mas precisam de uma continuidade para que o efeito positivo seja observado. Segundo a pesquisadora, o tratamento para TOC não é imediato, é comum que dure a vida toda.

Ainda sobre as respostas terapêuticas, Hoexter desenvolveu uma análise diferente e complementar à conduzida por Shavitt. Seguindo uma linha neurobiológica do transtorno, o pesquisador usou a técnica de ressonância magnética estrutural para fotografar e mapear a ação dos antidepressivos e da terapia cognitivo-comportamental no cérebro. A constatação final é de que os dois tratamentos modificam não só o funcionamento, mas a estrutura de algumas regiões cerebrais de pessoas com TOC. "Sabíamos que as duas modalidades de tratamento têm respostas muito parecidas e são igualmente eficientes, mas não entendíamos como essas intervenções mudam o cérebro, ou seja, qual é o mecanismo biológico por trás disso", ressalta Hoexter.

Segundo o pesquisador, pelos exames de neuroimagem, também foi possível perceber que o TOC induz a um aumento de consumo de energia em uma região do córtex-frontal. Após a administração de antidepressivos nos pacientes ou submetê-los à terapia cognitivo-comportamental, os médicos constataram a diminuição da hiperatividade dessa região do cérebro. Entretanto, faltavam ainda estudos que avaliassem e comparassem o tamanho das estruturas cerebrais antes e depois do tratamento. Foi o que a equipe de Hoexter se propôs a fazer. "Pegamos uma amostra de pacientes com TOC que nunca tinham sido submetidos a nenhum tratamento e fizemos um exame de ressonância magnética do crânio antes de iniciar os procedimentos. Medimos uma série de volumes de diversas estruturas cerebrais", conta o pesquisador.

Os cientistas, então, dividiram aleatoriamente os pacientes. Uma parte recebeu o antidepressivo fluoxetina e a outra foi submetida à terapia cognitivo-comportamental. Depois de 12 semanas, os voluntários passaram novamente pelo exame de ressonância magnética. Os cientistas compararam as medidas cerebrais antes e depois do tratamento. "A gente observou que tanto os pacientes que tomaram a fluoxetina quanto os que foram para a terapia apresentaram melhora muito similar do sintoma, a diferença é que aqueles que tomaram antidepressivo apresentaram um aumento do volume do putâmen, uma estrutura cerebral profunda que está muito implicada na patologia do TOC."

Com isso, surge a hipótese de que a administração do medicamento provoca um aumento da plasticidade da região, que passa a ser mais eficiente na comunicação com o restante do cérebro, apresentando aumento das conexões dos neurônios. Já os pacientes submetidos à terapia não mudaram a estrutura cerebral, apesar de terem melhorado os sintomas. "O resultado sugere que, apesar de os dois (tratamentos) serem eficazes, o mecanismo de ação no cérebro é diferente. Provavelmente, a terapia mexe em outras áreas que não fomos capazes de detectar ainda", pondera Hoexter.

Depoimento
Excessos já na infância
Tinha 27 anos quando um episódio me marcou tanto que resolvi pedir ajuda. Estava dirigindo, voltando para casa de um churrasco no sábado. Durante o percurso, achei que tinha atropelado uma pessoa. Aquilo me deu uma ansiedade muito grande, eu caí na dúvida, na culpa e comecei a voltar pelos lugares por onde tinha passado. Olhava o carro e não tinha marca. Fiquei quase uma semana sem dormir. Ia de carro para o trabalho, mas pegava um farol amarelo e já era motivo de muita tensão. Toda vez que saía de carro era muito estressante. Tinha várias outras manias, mas não me incomodavam muito. Depois de três meses desse episódio, estava passando de carro em uma ponte em São Paulo e fiquei durante três horas subindo e descendo a ponte. Foi quando falei para mim mesmo que estava ficando maluco e precisava de ajuda.

Fui atrás de uma terapeuta e descobri que esse problema vinha desde a infância. Os meus primeiros TOCs eram ligados à organização e à higiene. Escovava os dentes de 20 a 25 vezes por dia porque tinha a impressão de que ia ter cárie. Tinha o hábito de acumular jornais, moedas, relógios, caixas de cigarro. Era acumulador, não conseguia me desfazer de nada. Quando fui diagnosticado, em 2007, logo depois conheci a Associação Brasileira de Síndrome de Tourette, Tiques e Transtorno Obsessivo-Compulsivo (Astoc ) e descobri que não estava sozinho. A minha primeira melhora foi próxima ao Natal: cheguei em casa e me desfiz de todas as coisas que tinha guardado durante anos. Tive síndrome do pânico em 2001 e passei por uma depressão em 2002, só que o TOC me ocupava e eu não tinha noção disso. O TOC é uma doença silenciosa, você sofre, mas não a compartilha com ninguém. Hoje, digo que estou superbem, faço terapia, tomo antidepressivo e sempre vou aos grupos de apoio. O ser humano é curado pela fala, faz bem para mim dar depoimento para o jornal. As pessoas se escondem, é difícil assumir, mas faz bem. (MU)
Caio Wilmers Manço,
de 35 anos, morador de São Paulo

Fonte: Estado de Minas

by Leonardo Palmeira

Suplemento vitamínico para os neurônios.

A perda de sinapses, as conexões entre os neurônios, é uma das principais alterações fisiopatológicas na Doença de Alzheimer (DA) e está relacionada diretamente com a perda cognitiva. As sinapses são feitas de membranas neuronais e a patologia relacionada à membrana é um alvo terapêutico potencial para intervenções na DA.

A Support, braço farmacêutico da Danone, lançou o primeiro composto nutricional desenvolvido para dar suporte à formação de sinapses e melhorar a memória na Doença de Alzheimer leve. O Souvenaid tem uma combinação específica de nutrientes para a formação de sinapses, como uridina, ácidos graxos ômega 3, colina, fosfolipídeos e micronutrientes antioxidantes, como vitaminas B12, B6, B9, E, C, zinco e selênio.

Estudos em laboratório e com animais mostraram que a suplementação com DHA e EPA (ácidos graxos ômega 3), uridina e colina aumenta a síntese de fosfosfolipídeos incorporados à membrana de neurônios, aumenta o brotamento e crescimento de neuritos (axônios e dendritos), os níveis de proteínas específicas pré e pós-sinápticas e o número de colunas dendríticas, todos os pré-requisitos para a formação de novas sinapses.

Dois estudos clínicos com pacientes com Doença de Alzheimer leve, um com 12 semanas de duração e outro com 24 semanas de duração, mostraram que os pacientes que usaram diariamente o suplemento vitamínico tiveram uma melhora significativa da memória pela Escala de Memória de Wechsler (estudo 1*) e pela Bateria de Testes Neuropsicológicos (estudo 2**) comparativamente aos pacientes que não utilizaram o suplemento.

O composto não tem contra-indicações e pode ser comprado em farmácias, pelo telefone do fornecedor: 0800 727 8027 ou pelo site: www.sabordeviver.com.br

A tabela abaixo mostra as concentrações dos principais componentes do Souvenaid e a dieta que seria necessária fazer para a sua ingestão.

Componente	Quantidade	Dieta equivalente
DHA	1200mg	4 latas de atum/ 100g de atum fresco
EPA	300mg	4 latas de atum/ 100g de atum fresco
UMP	625mg	1 kg de tomate
Colina	400mg	100g de carne moída
Fosfolipideos	106mg	4 ovos
Ácido fólico	400mcg	1180g de brócolis
Vitamina B6	1 mg	710g de espinafre
Vitamina B12	3 mcg	contida no atum
Vitamina C	80mg	1 laranja
Vitamina E	40mg	contida no atum
Selênio	60mcg	porção de castanhas do Pará

* Estudo 1: Alzheimer Dement 2010; 6: 1-10
** Estudo 2: Journal of Alzheimer´s Disease 2012; 31: 225-236

by Leonardo Palmeira

Estudo testa marca-passo cerebral para tratar anorexia.

Um time de pesquisadores do Canadá utilizou uma nova abordagem para tratar pacientes com anorexia grave que não haviam respondido aos tratamentos convencionais. Por meio de uma cirurgia pouco invasiva, esses especialistas implantaram, no cérebro de seis voluntárias, um dispositivo semelhante a um marca-passo que, uma vez ativado, estimula regiões do órgão associadas à ansiedade, depressão e imagem do próprio corpo. Os resultados, que foram publicados nesta quinta-feira na revista The Lancet, mostraram que, com exceção de um participante, todos os outros voltaram a ganhar peso ou então apresentaram uma melhora significativa.

Essa técnica, conhecida como estimulação cerebral profunda, consiste em implantar um dispositivo sob a pele capaz de emitir impulsos elétricos a eletrodos inseridos em determinada região do cérebro. A abordagem já é utilizada há mais de 25 anos para atenuar os sintomas da doença de Parkinson e, em estudos recentes, vem se mostrando eficaz em tratar condições como Alzheimer, depressão e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Essa é a primeira vez em que a estimulação cerebral profunda é utilizada no tratamento de anorexia.

A nova pesquisa foi desenvolvida no Centro de Neurociências Krembil, da Universidade Health Network, em Toronto, Canadá. Participaram do estudo seis mulheres com idades entre 20 e 60 anos que tinham anorexia nervosa, caracterizada por uma “recusa de manter um corpo saudável, um persistente medo de ganhar peso, uma incansável busca pela magreza e preocupantes imagens e percepções de si mesmo”, segundo definiu o artigo. As voluntárias sofriam da doença há pelo menos quatro anos (em um dos casos, há 32 anos) e se mostravam resistentes aos tratamentos convencionais.

Atividade cerebral — O primeiro passo desse trabalho foi identificar, com a ajuda de um exame de ressonância magnética, áreas-alvo no cérebro dos participantes relacionadas ao humor, depressão, ansiedade e imagem que uma pessoa tem do próprio corpo. Uma vez feita a identificação, foram implantados eletrodos nessas áreas e conectados a um gerador de pulsos elétricos, inserido sob a pele.

O objetivo dessa fase do trabalho era avaliar a segurança do procedimento, mas os pesquisadores já conseguiram observar alguns benefícios da técnica. De acordo com os resultados do estudo, nove meses após a cirurgia, metade dos pacientes alcançou e manteve um índice de massa corporal (IMC) significativamente maior do que apresentavam antes da operação. Uma das participantes, por exemplo, tinha um IMC de apenas 11 antes do procedimento (o ideal é entre 18,5 e 25 — calcule aqui o seu IMC) e, após nove meses da cirurgia, passou a apresentar um IMC de 21.

Além disso, quatro das seis participantes demonstraram uma melhora de humor, ansiedade e sintomas compulsivos e obsessivos associados à anorexia. Três voluntárias relataram uma melhor qualidade de vida depois de seis meses da realização da cirurgia. O tratamento se mostrou, de maneira geral, seguro. Apenas uma dos seis pacientes apresentou efeitos adversos graves: ela sofreu uma convulsão duas semanas após a operação. De acordo com os autores do estudo, o problema teve relação com um distúrbio metabólico da paciente que ocorreu em consequência de sua anorexia.

Casos graves — "Com os eletrodos, nós conseguimos agir em áreas do cérebro que são anormais em anorexia. Precisamos enfatizar que essa abordagem é apenas para os casos mais severos de pacientes com anorexia, que já tentaram todos os tratamentos e para os quais todas as terapias falharam", disse Andres Lozano, neurocirurgião e coordenador da pesquisa. "Acredito que nós vamos atingir um ponto no qual poderemos identificar o que ocorre de errado no cérebro de um paciente com anorexia e seremos capazes de desenvolver abordagens estratégicas para interferir e ajustar todas as atividades do cérebro que estejam anormais, tentando fazer com que elas voltem a um estágio saudável. E esperamos que, assim, os sinais e sintomas do problema desapareçam nesses pacientes", afirmou Lozano.

Em um comentário que acompanhou o estudo, Janet Treasure, pesquisadora da Seção de Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do King’s College, em Londres, considerou que é muito importante que sejam desenvolvidos novos tratamentos para a anorexia. "Os custos pessoais e sociais dos transtornos alimentares, em geral, são muito grandes, e isso é muito evidente em pacientes com anorexia grave e duradoura. Os resultados desse estudo são promissores e darão esperança a pessoas com esse problema", escreveu.

Fonte: Veja

by Leonardo Palmeira

Noites mal dormidas mudam funcionamento de 700 genes.

Mais de 700 genes tiveram funções alteradas quando 26 voluntários foram submetidos a uma sequência de noites mal dormidas, concluem pesquisadores britânicos da Universidade de Surrey. Apenas uma semana com repouso menor que seis horas por noite foi o suficiente para alterar a produção de proteínas ligadas a processos inflamatórios e, por consequência, do sistema imunológico, além da resposta do corpo ao estresse.

Os voluntários foram comparados em duas situações. Uma em que passaram uma semana com 10 horas de noite de sono e outra com as seis horas no mesmo intervalo. Especialistas já sabem, com base em estudos anteriores, que a saúde do coração, o diabetes, a obesidade e o funcionamento do cérebro têm ligação com as horas de sono do indivíduo.

Com a privação do sono, proteínas que estão ligadas ao ciclo de repouso passam a agir de forma irregular. É o famoso relógio biológico que, neste caso, fica descompassado, pois substâncias que deveriam estar em determinado nível durante o dia ficam em outro patamar por causa das noites mal dormidas.

A literatura científica sobre o sono já provou que problemas para dormir aumentam a irritabilidade e a liberação de cortisol e ACTH (hormônios relacionados ao estresse) no organismo, resultados que acompanham as revelações da pesquisa britânica. Outras pesquisas demonstraram ainda que o estresse é capaz de alterar o sono de ratos.

Em comunicado divulgado pela universidade, o professor de genética funcional da Universidade de Surrey Colin Smith avaliou:

— Ao combinar a nossa experiência no sono e a genômica (o estudo do conjunto completo de nossos genes), estamos começando a fazer avanços que terão um impacto no nosso entendimento e tratamento de problemas de saúde decorrentes da privação de sono.

Até então, os efeitos da redução nas horas do sono no funcionamento dos genes haviam sido mais estudados com base em comparações mais radicais, como a privação total do sono. De acordo com a pesquisa, são poucas as referências a partir da noite insone apenas em parte. De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças, nos Estados Unidos, 40 milhões de civis adultos têm média de sono inferior a seis horas por noite.

Algumas das causas para a falta de sono são a alimentação inadequada, o aumento da ansiedade, o sedentarismo e a evolução da tecnologia, que conecta as pessoas 24 horas por dias, mas deixa pouco tempo para deitar a cabeça no travesseiro e descansar.

Fonte: Jornal O Globo

by Leonardo Palmeira

Medicação por sequenciamento genético é realidade no Brasil

Nos dias atuais, a grande massa de médicos no mundo ainda atua com base em tentativas de “acerto e erro” na hora da prescrição de medicamentos aos seus pacientes, indicados pelos protocolos médico-hospitalares. Mas desde a descoberta do Genoma Humano, em 1953, cientistas buscam ferramentas para ajudar a diagnosticar corretamente (e individualmente) cada ser humano. No Brasil, isso já é realidade para pacientes das áreas da Cardiologia, Cérebro & Comportamento e Saúde da Mulher.

Entender como funcionam os genes gerou um salto histórico à Ciência. E sua evolução científica está abrindo as portas para uma infinidade de novas pesquisas e tecnologias, já transformando radicalmente a vida de milhões de pessoas nos Estados Unidos e, agora, em nosso país.

No mundo, mais de 50% das pessoas (um a cada dois pacientes) possuem uma variante genética que altera o modo com que as medicações são metabolizadas ou ativadas. Pacientes com variantes genéticas tem uma probabilidade oito vezes maior de apresentar uma reação adversa ou falta de eficácia para suas medicações prescritas. É aí que entra a Farmacogenética, responsável por estudar o comportamento de remédios no corpo.

Recentemente chegaram ao Brasil sete novos “testes farmacogenéticos”. Por meio da análise de determinados genes, essas modernas ferramentas diagnósticas estão ajudando a identificar o medicamento certo, na dose certa para cardíacos, para quem faz acompanhamentos psiquiátricos e para a análise de estrogênio – importante às mulheres vão entrar ou estão na menopausa e ajudam a avaliar riscos de câncer de mama.

E como funcionam esses testes farmacogenéticos? O código DNA de cada pessoa pode influenciar na maneira como cada organismo irá responder às determinadas medicações. Por isso há diferenças genéticas que afetam seus atributos físicos, como a altura ou a cor dos olhos, por exemplo. Algumas dessas diferenças de genes também podem afetar a habilidade em responder a medicamentos, seja em relação à sua eficácia e/ou em relação a ocorrência de efeitos colaterais.

Com os testes farmacogenéticos podem se propor alternativas de tratamento assertivas, de modo a aumentar a eficácia da resposta aos medicamentos no menor tempo possível e a eficácia dos tratamentos no objetivo de controle/cura de doenças. É a Medicina Personalizada aportando no Brasil para vai auxiliar a classe médica a prescrever terapêuticas personalizadas e mais seguras.

Série 'Males da Alma' do Fantástico

Neste domingo (17/2) foi ao ar no Programa Fantástico, da Rede Globo, a série "Males da Alma", do Dr. Dráuzio Varella, que procura informar e desmistificar os principais transtornos mentais, dentre eles a depressão, o transtorno bipolar e a síndrome do pânico.

Assista ao primeiro programa da série que fala sobre depressão:

http://globotv.globo.com/rede-globo/fantastico/t/edicoes/v/depressao-atinge-350-milhoes-de-pessoas-no-mundo/2411751/

Comentários: o Dr. Dráuzio alerta para a necessidade de procurar urgentemente o tratamento adequado, mostrando que depressão é uma doença e que se difere da tristeza corriqueira da vida. Na depressão a pessoa não consegue trabalhar, manter seus relacionamentos e tem muitos prejuízos para sua vida. O psiquiatra entrevistado na série coloca bem uma preocupação de nós psiquiatras com o uso indiscriminado de medicamentos, particularmente de antidepressivos, prescritos por não especialistas, que faz com que pacientes se tornem usuários crônicos desses remédios, às vezes usando-os por décadas, sem um benefício claro. Portanto, é necessário que o paciente perca o preconceito e procure o psiquiatra, especialista mais qualificado para tratamento dos transtornos psíquicos.

Estimulação Magnética Transcraniana.

Estimulação Magnética Transcraniana (EMTr) é um método de tratamento não invasivo que estimula os neurônios através da despolarização ou repolarização das membranas por uma corrente elétrica fraca obtida através de um campo eletromagnético que varia rapidamente. Ela é capaz de gerar uma atividade em partes específicas do cérebro com um mínimo de desconforto, servindo de tratamento para doenças como depressão, alucinações (no caso da esquizofrenia), enxaqueca, doença de Parkinson, distonias, zumbidos, dentre outras, sem a necessidade de cirurgia ou implantes de eletrodos, como ocorre com a estimulação cerebral profunda (DBS – Deep Brain Stimulation).

A EMTr também se diferencia da eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecida como eletrochoque e que é cercada de tabus. A EMTr é um procedimento não invasivo, indolor, feito com o paciente acordado, sem a necessidade de anestesia. A corrente elétrica tem intensidade muito inferior à utilizada no ECT, a estimulação é mais superficial (a nível cortical, enquanto o ECT atinge a subcórtex do cérebro) e focal (no ECT ela é generalizada). Isso dá a possibilidade de aplicar a estimulação por mais tempo numa mesma área e a fazer sessões mais frequentes (até diariamente, dependendo de cada caso, já no ECT a frequência máxima é de 3 vezes por semana).

A tabela abaixo mostra as diferenças entre os dois métodos de tratamento.

	EMTr	ECT
Efeitos colaterais graves	nenhum	nenhum
Efeitos colaterais leves e transitórios	Contrações faciais Vermelhidão na pele sob o local da aplicação Ansiedade durante e após o exame Dor leve ou desconforto Sensação de calor Sensibilidade ao toque Dor de cabeça	Deficiência da memória de curto prazo Sonolência após o tratamento Confusão mental induzida pela convulsão ou pela anestesia

by Leonardo Palmeira

USP testa estímulo elétrico no tratamento da depressão.

Em estudo com 120 pacientes no Hospital Universitário, método foi tão eficaz e seguro quanto remédios.

Pesquisadores da USP testam uma alternativa indolor, de baixo custo e com poucos efeitos colaterais para o tratamento da depressão.

Trata-se da estimulação com corrente elétrica contínua. E, ao que indica um estudo publicado pelo grupo no "Jama Psychiatry", revista da Associação Médica Americana, a técnica é eficaz.

Na pesquisa, 120 pessoas com depressão foram divididas em grupos para avaliar a eficácia da técnica, do antidepressivo sertralina (um inibidor da recaptação da serotonina) e da combinação dos dois tratamentos.

Drogas e estimulação tiveram resultados similares e, juntas, um resultado ainda melhor. Entre os que usaram as terapias combinadas, 63% tiveram alguma melhora.

Desses, 46% tiveram remissão, ou seja, a ausência completa de sintomas.

COMBINAÇÃO

Segundo André Brunoni, psiquiatra do Hospital Universitário da USP e principal autor da pesquisa, esse é o primeiro estudo a comparar o tratamento com antidepressivos e a combiná-los.

A explicação para o sucesso dessa soma ainda precisa ser confirmada por exames de imagem, mas os pesquisadores imaginam que a estimulação e o remédio atuem em diferentes regiões do cérebro ligadas à depressão.

A técnica, ainda experimental, tem poucos efeitos colaterais (no estudo, foram observados vermelhidão na área da cabeça onde os eletrodos foram posicionados e sete episódios de mania) e custo relativamente baixo.

O aparelho é simples de ser fabricado, pode ser portátil e custa de R$ 500 a R$ 1.000, segundo Brunoni.

Um aparelho de estimulação magnética transcraniana (técnica de neuromodulação não invasiva mais estudada e que recebeu o aval para depressão no Brasil em 2012) chega a custar de US$ 30 mil a US$ 50 mil (R$ 59 mil a R$ 119 mil).

CONVINCENTE

A estimulação por corrente contínua não é novidade -pesquisas em humanos para depressão e esquizofrenia são feitas desde a década de 1960. Os estudos foram retomados a partir de 1990, mas a quantidade é pequena.

"Até esse estudo da USP, os resultados desse tipo de estimulação não eram muito convincentes. Talvez isso se modifique agora", afirma Marcelo Berlim, professor assistente do departamento de psiquiatria da Universidade McGill, em Montréal, Canadá, e diretor da clínica de neuromodulação da instituição.

"É um avanço importante, mas não significa que vamos usar amanhã na prática clínica. Precisamos de mais estudos", diz Brunoni.

Berlim afirma que um dos entraves para que sejam feitas pesquisas maiores para a aprovação da técnica é a falta de investimento de grandes fabricantes do aparelho.

"Como ele é simples e barato, não há interesse por parte da indústria em desenvolver pesquisas de milhões de dólares", afirma o psiquiatra.

Procedimento é diferente do eletrochoque.

Bobinas e eletrodos na cabeça não são exclusividade da estimulação elétrica por corrente contínua. Duas técnicas similares, que têm em comum a ausência de medicação, são usadas e aprovadas para depressão no país.

A eletroconvulsoterapia, conhecida como eletrochoque, é a mais invasiva. O paciente recebe anestesia geral, e os eletrodos induzem uma corrente elétrica no cérebro que provoca a convulsão, alterando os níveis de neurotransmissores e neuromoduladores, como a serotonina.

Ela é indicada para depressão profunda e em situações em que o paciente não responde aos medicamentos.

Seus efeitos cognitivos, porém, são indesejáveis e incluem perda de memória. Os defensores da técnica dizem que o problema é temporário.

Já a estimulação magnética é indolor e não requer anestesia, assim como a que usa corrente contínua.

Uma bobina, que é apoiada na cabeça do paciente, gera um campo magnético que afeta os neurônios, ativando-os ou inibindo-os. As ondas penetram cerca de 2 cm.

Em maio de 2012, o CFM (Conselho Federal de Medicina) aprovou a técnica para tratamento de depressões uni e bipolar (que pode causar oscilações de humor) e de alucinações auditivas em esquizofrenia e para planejamento de neurocirurgia.

O IPq (Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da USP), centro pioneiro em pesquisas com estimulação magnética no país, estuda a aplicação para depressão desde 1999.

"A estimulação por corrente contínua está hoje onde a estimulação magnética estava há 15 anos", afirma o psiquiatra André Brunoni.

Fonte: Folha de SP

by Leonardo Palmeira

Estudo aponta associação entre TPM e depressão pós-parto.

Tristeza, choro fácil, insônia, irritabilidade. Algumas mulheres podem reconhecer nesses comportamentos alguns dos sintomas que apresentam durante o período pré-menstrual. Mas recente dissertação de mestrado defendida no Programa de Pós-Graduação em Saúde da Mulher pela psicóloga Elza Alves de Morais mostra que esta associação vai além da TPM: mulheres que apresentam estes sintomas nesse período têm maior chance de desenvolver depressão pós-parto.

O estudo foi realizado em um período de dez meses, com 94 mulheres nas primeiras semanas de pós-parto acompanhadas na maternidade do Hospital das Clínicas da UFMG. Os resultados revelam que as mulheres que durante a TPM apresentavam ao menos três dos sintomas classificados como emocionais – a exemplo dos descritos acima – têm quatro vezes mais chances de desenvolver depressão pós-parto em relação às mulheres que não apresentam esse tipo de comportamento. Os dados foram obtidos por meio da comparação entre dois questionários: um levantamento dos sintomas e sinais do período pré-menstrual que antecederam a gravidez e a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS, na sigla em inglês), que contém dez questões referentes aos sintomas depressivos observados no período pós-parto.

A associação entre os dois momentos existe devido a várias semelhanças entre os sintomas da tensão pré-menstrual e da depressão pós-parto. “São períodos em que a ação hormonal é semelhante, com redução nos níveis de progesterona e dos hormônios da tireóide, por exemplo”, explica o professor Antônio Carlos Vieira Cabral, obstetra e orientador do estudo. Mais recentemente, verificou-se também similaridade na ação da serotonina nestes dois momentos. Apesar de desempenhar diversas funções no organismo, este neurotransmissor é mais conhecido exatamente por sua associação com o humor. “Existe uma queda de serotonina tanto na TPM quanto no pós-parto, e algumas mulheres são mais afetadas por esse declínio do que outras”, afirma o professor.

Para Antônio Cabral, o número de mulheres atingidas pelo problema torna o estudo extremamente relevante. “A depressão pós-parto atinge cerca de 30% a 40% das novas mães, enquanto de 20% a 25% das mulheres são acometidas por algum tipo de tristeza durante a TPM”, afirma. “E é um problema que pode ser reduzido com um controle bem simples”.

Atenção especial

De acordo com o professor, o resultado do estudo mostra a necessidade de começar já no pré-natal um acompanhamento diferenciado para as mulheres que apresentarem esse tipo de sintomas. “As gestantes com risco identificado para depressão pós-parto podem receber acompanhamento psicológico no período, além dos cuidados normais”, afirma. O mesmo deve ocorrer no pós-parto imediato, com uma checagem que possa identificar precocemente sintomas da depressão pós-parto. “Este acompanhamento permite que a resposta ao problema seja mais rápida, antes que o problema se agrave”, comenta o professor.

Este protocolo de atendimento, com a entrevista prévia do histórico de sintomas pré-menstruais já está em utilização no Ambulatório Jenny Faria do Hospital das Clínicas da UFMG, onde é realizado o atendimento pré-natal. “O questionário é aplicado na primeira vez que a mulher é atendida, permitindo que ela receba o acompanhamento multidisciplinar desde o início”, explica Antônio Cabral.

Depressão pós-parto

A depressão pós-parto é uma depressão moderada ou grave, desencadeada poucas semanas após o parto. Além dos sintomas comuns à depressão – como tristeza exacerbada, reclusão, falta de energia – a mãe pode apresentar sentimentos negativos em relação ao bebê e incapacidade de cuidar direito da criança. E a falta de compreensão pode contribuir para a piora da situação. “As pessoas muitas vezes não entendem como a mãe pode deixar o bebê de lado, o que aumenta o sentimento de culpa”, afirma o professor Antônio Cabral.