Leonardo Palmeira

O que venho observando na minha clínica ao longo da pandemia da COVID-19: Transtornos da Cognição.

Dificuldade de concentração, de memória, de planejamento e organização, procrastinação, dificuldade em executar tarefas que antes conseguia, são muitas as queixas que afetam a cognição nessa época de pandemia da COVID-19 e as razões, como vimos em outras áreas da saúde mental, são diversas. Procuramos neste artigo abordar as principais queixas cognitivas e seus transtornos nesse período.

Inicialmente cabe uma breve explicação sobre o que é cognição. Cognição engloba as funções mentais superiores e aquelas funções mais básicas que servem de fundo para as primeiras. Um exemplo que faz parte do dia-a-dia das pessoas é a queixa de memória. Memória é uma das nossas principais funções cognitivas. Problemas de memória são comuns em quadros afetivos, como a depressão, em situações de estresse e sobrecarga e na Doença de Alzheimer, dentre outros problemas médicos e psiquiátricos. Alguns desses transtornos acometem a memória propriamente dita, como é o caso do Mal de Alzheimer, em que a pessoa perde a capacidade de fixação de novas informações na memória, tornando-se mais esquecidas para fatos recentes do que antigos.

Na depressão, porém, as dificuldades de memória decorrem mais por uma alteração de fundo, que apoia a memória em sua operacionalização. Pessoas deprimidas podem ficar mais desatentas ou apresentar problemas de função executiva, que prejudica as etapas de codificação ou evocação da memória, ou seja, a dificuldade é maior em lembrar ativamente dos fatos, raramente ocorre esquecimento rápido e as pessoas com depressão conseguem se lembrar dos fatos quando são ajudadas através de “pistas”.

Através desse exemplo pode-se ter uma ideia da complexidade de nossa cognição, que engloba ainda linguagem, inteligência, orientação, praxia, gnosia, funções executivas, velocidade de processamento e habilidades visuoespaciais.

Como numa orquestra sinfônica, nossa cognição requer o bom funcionamento dos instrumentos e a coordenação entre eles, dada pelo maestro da orquestra, para que nosso comportamento, nossa capacidade de raciocínio e inteligência, nossa memória, nossa capacidade de socialização, relacionamento e trabalho/estudo sejam harmônicos.

Em tempos de pandemia, com todos os distúrbios que já abordamos em outros artigos aqui no site, sejam sociais, políticos, econômicos, culturais, psicológicos ou familiares, é esperado que algumas pessoas sintam consequências negativas para o bom funcionamento cognitivo.

Como esse é um assunto vasto para ser abordado num único artigo, irei priorizar os quadros mais comuns que venho observando em minha prática clínica, com alguns comentários, embora saiba que cada um deles merecesse ser abordado num texto próprio.

TDAH

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos que têm chamado atenção durante a pandemia. E não somente em crianças e adolescentes, mas também em adultos.

Uma das principais mudanças que a pandemia trouxe para o estudo e para o trabalho foi o ensino à distância e o home-office. A rotina de estudantes e trabalhadores sofreu um revés, com um aumento da carga horária na frente de um computador ou celular.

Naturalmente ocorreu uma grande mudança também no aspecto cognitivo, uma vez que prestar atenção a uma aula ou reunião online não é igual quando o ambiente é propício para isso. O setting de uma sala de aula ou de reunião guardam características às quais já estamos acostumados e que transmitem informações que para a grande maioria serve de ambientação e ajudam na concentração e na assimilação de conteúdos. Mesmo nesses ambientes, pessoas têm dificuldade para se manter concentradas, mas se o ambiente mudar, com outros atrativos que podem desviar ainda mais o foco de atenção?

Isso vem ocorrendo com a maioria das pessoas que possuem TDAH ou outras dificuldades cognitivas. Há relatos de maior dificuldade de manter a atenção quando o ambiente não é apropriado, quando existem barulhos na casa, quando há estímulos do próprio computador, como outros websites abertos, aplicativos de mensagens ativos, smartphones ligados ou mesmo estímulos no próprio cômodo da casa, como quadros, livros, TV e até a ausência das pessoas na sala, que poderiam servir de estímulo para focar melhor nos assuntos. As salas virtuais, com várias carinhas aparecendo conjuntamente, é outro fator que pode dificultar a atenção em pessoas que tenham dificuldades.

Sem mencionar as tarefas que precisam ser concluídas fora das aulas ou reuniões, pois em casa existe uma tendência maior à procrastinação, afinal cada um poderá se organizar à sua maneira, não dependendo do horário de trabalho ou escola para concluir as tarefas.

As queixas são frequentes na minha prática clínica e muitos pacientes precisaram de adequações no tratamento, tanto do ponto de vista médico, como psicológico, como organização do seu ambiente de trabalho e estudo, identificação e eliminação de fatores que possam causar dispersão e estabelecimento de uma rotina pré-definida com horários.

Outro aspecto é a sobrecarga emocional dos pais, que precisam acompanhar seus filhos nos estudos ao mesmo tempo em que possuem suas obrigações domésticas e de trabalho, ocorrendo também um aumento dos conflitos em casa, com repercussões negativas para o estado emocional das crianças e dos adolescentes.

Demência

Pessoas idosas com quadros cognitivos leves e demência estão tendo maiores dificuldades de compreensão e assimilação da nova realidade que estamos vivendo. Elas podem se desorganizar mais, ficando mais angustiadas e apavoradas, tornando-se mais inseguras para as atividades de vida diária que antes conseguiam cumprir ou podem ignorar as medidas de distanciamento e proteção pela falta de entendimento e de memória.

A mudança de rotina, para a qual as pessoas idosas e particularmente aquelas com declínio cognitivo têm maior sensibilidade, pode precipitar crises de ansiedade, depressão, agitação, confusão mental e piora do quadro neurológico.

Essas pessoas tiveram interrompidos tratamentos e atividades importantes para sua saúde física e mental, como sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, centros de convivência, caminhadas ou passeios ao ar livre, banhos de sol, atividades religiosas, que para elas têm uma importância maior, pois ajuda no seu equilíbrio emocional e conferem uma maior organização mental.

Os pacientes que não puderam contar com os seus cuidadores ainda viram na sobrecarga familiar mais uma fonte de estresse, pois com a mudança de rotina de todos os membros da família, a sobrecarga do cuidado de uma pessoa idosa com demência gera conflitos para o relacionamento familiar com consequências mais danosas para ela, que possui menos recursos cognitivos para lidar com o estresse.

Nesse período de pandemia houve idosos que “abriram” quadros de demência em função da maior ansiedade e das restrições do cotidiano impostas pela quarentena. Essas pessoas já vinham com um declínio cognitivo leve e não conseguiram lidar com a nova situação, apresentando sintomas e dificuldades cognitivas que antes não possuíam.

O tratamento das pessoas com demência envolve cuidados multiprofissionais e de toda a família, o que naturalmente foi mais difícil de manter nessa pandemia.

Autismo

Crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista também sofreram mais nesse período de pandemia, principalmente aqueles com quadro mais grave e que necessitam de um tratamento de estimulação/acompanhamento mais intensivo. A maioria dos serviços interrompeu os atendimentos e alguns pacientes tiveram maior dificuldade para se adaptar ao atendimento online. A suspensão das aulas também foi um aspecto negativo adicional para esses pacientes, que possuem maior dificuldade de adaptação ao ensino à distância.

As famílias ficaram sobrecarregadas e o confinamento em casa também agravou quadros de ansiedade, comportamentos repetitivos e estereotipados, agitação psicomotora, dentre outros sintomas.

Entre as atividades recomendadas para a família estão jogos interativos, como Lego, jogos de vídeo-game ou internet e atividades de interesse específico do paciente que podem preencher o tempo ocioso.

by Leonardo Palmeira

O que venho observando na minha clínica ao longo da pandemia da COVID-19: Abusos e compulsões.

Abusos de substâncias, como álcool, tabaco, drogas ilícitas, associados a compulsões das mais variadas formas, como por comida, compras, jogo, sexo, dentre outras, são transtornos que comumente afetam o comportamento das pessoas em situações difíceis como a que estamos vivendo pela pandemia da COVID-19.

O que há de comum nessas situações é a necessidade de buscar prazer e gratificação imediatas para aliviar o estresse, a frustração ou o fracasso que situações adversas podem gerar nas pessoas. Existem aspectos da personalidade e até mesmo genéticos e do funcionamento cognitivo que tornam pessoas mais suscetíveis aos transtornos de abuso de substâncias e às compulsões em situações como essa.

Um circuito cerebral que está intimamente ligado a esses comportamentos é o circuito de recompensa. Pessoas com susceptibilidade nesse sistema tornam-se facilmente “viciadas” no prazer e na recompensa que substâncias psicoativas e comportamentos compulsivos que geram prazer proporcionam. São situações que trazem a sensação imediata de prazer e satisfação e que provocam um comportamento recorrente de procura pelo objeto desejado com grande dificuldade de resistir a ele, tanto que o indivíduo não mede esforços e corre eventualmente riscos para se satisfazer.

Biologicamente o estímulo a esse sistema provoca uma liberação maciça do neurotransmissor chamado de dopamina, deixando o sistema de recompensa sensibilizado e constantemente à procura de novas descargas, motivo pelo qual o comportamento associado às compulsões seja tão difícil de frear.

Em situações adversas como a que vivemos, a necessidade dessas pessoas buscarem prazer pode aumentar e, na minha prática clínica, vem aumentando. Esse é um grupo de pessoas que também corre um risco maior de contrair o coronavirus, visto que as compulsões podem colocar a pessoa em situação de risco ao se expor ao vírus pelo comportamento de busca e pela impulsividade ao objeto de desejo, sem respeitar as medidas de proteção e distanciamento.

Abuso de substâncias e compulsão por álcool e drogas

Alguns pacientes em tratamento para dependência química tiveram recaídas do uso de drogas e isso inclui todas as substâncias, dentre elas o álcool. Outros que eram usuários recreativos passaram a usar a substância em maior quantidade e frequência e experimentaram prejuízos que antes não tinham, expondo-se a riscos psicossociais e de saúde, criando conflitos familiares e prejudicando-se financeiramente.

Estressores psicossociais concomitantes, como a quarentena prolongada, medo de perder o emprego, ansiedade em se contaminar com o vírus, reações de pânico e sintomas depressivos podem explicar o agravamento do uso de substâncias psicoativas, principalmente porque o abuso de substâncias costuma ser um ciclo vicioso que se retroalimenta: quando utilizadas de forma prolongada, as drogas provocam uma adaptação neuronal ao estresse e dos circuitos de recompensa que amplificam as respostas neuroendócrinas e da reatividade ao estresse de uma forma que agravam a fissura pela droga quando uma situação de estresse se instala.

Por outro lado, pessoas mais vulneráveis ao estresse também podem utilizar substâncias com características aditivas para amortecer seu sofrimento, o que contribui para o aumento do abuso e da dependência química na população. Existem alguns estudos que mostraram o aumento do consumo e da venda de bebidas alcoólicas e cigarros eletrônicos durante essa pandemia. O aumento do consumo de cigarros e bebidas em casa também representam um impacto negativo sobre as famílias, especialmente as crianças.

O abuso de medicamentos também é uma preocupação da pandemia, particularmente os medicamentos ansiolíticos e hipnóticos e os derivados de anfetamina, como os psicoestimulantes, como formas de atenuar os distúrbios de sono, a ansiedade e as compulsões alimentares, sem a prescrição médica adequada.

A falta do tratamento especializado, que na maioria das vezes envolve equipe multidisciplinar, terapia de família, terapia individual e em grupo, pode ter deixado alguns pacientes com dependência química desamparados e suscetíveis à recaídas. Grupos de AA e NA também interromperam suas atividades presenciais e, muito embora façam as reuniões online, o contato interpessoal, que costuma ser muito importante nesses casos, não pode ser mantido.

Alguns pacientes experimentaram o oposto: redução do consumo de drogas. Isso ocorreu num contexto de cumprimento do distanciamento social e pela ausência das influências dos amigos e das festas. Esses pacientes experimentaram sintomas de abstinência e alterações de humor, mas alguns aumentaram o consumo de outras substâncias, como álcool e calmantes.

O abuso de substâncias está intimamente relacionado a distúrbios de humor, como depressão e irritabilidade, comportamentos impulsivo-agressivos, abusos físicos e psicológicos em casa e maior risco de suicídio.

Compulsão alimentar

Pacientes com transtornos alimentares são sensíveis às situações que geram estresse e ansiedade e, com frequência, elas desencadeiam tanto episódios de restrição, p.ex. anorexia, como de abusos, p.ex. episódios de binge (ato compulsivo de comer, conhecido também como ataques de fome). A utilização de métodos purgativos, como indução de vômitos, abuso de laxantes ou excesso de exercícios físicos, também são comuns.

Na população geral a pandemia da COVID-19 também trouxe um interesse culinário adicional às famílias. Cozinhar se tornou um passa-tempo e também uma oportunidade de reunir as pessoas que vivem na mesma casa. Essa atividade é para a maioria das pessoas uma atividade prazerosa e saudável. Entretanto, estudos mostram que na população geral também estão ocorrendo comportamentos alimentares de restrição e binge, com consequências para o peso corporal e para a saúde de alguns. Os métodos purgativos, contudo, parecem ser menos frequentes na população geral do que em pessoas com transtornos alimentares clinicamente reconhecidos. O nível de atividades físicas também é menor na população geral do que na clínica, devido às medidas de isolamento do governo. A maioria das pessoas com mudanças no padrão de alimentação vem experimentando aumento da compulsão (binge) e menor atividade física, portanto, ganhando peso.

Compulsão por compras

Quem se utilizava da saída ao shopping para comprar alguma coisa viu na pandemia uma restrição. As pessoas que mantiveram seu poder aquisitivo tiveram menor oportunidade para comprar do que em situações normais. Algumas pessoas passaram a comprar através da internet e o que se viu foi também um exagero nas compras online, procurando compensar a falta de oportunidade de compras físicas. Entretanto, a internet ainda representa um limite às compras e a falta do contato interpessoal também reduz a avidez por comprar. Embora algumas pessoas tenham comprado a mais nessa pandemia, a presença física em lojas é um atrativo para as compras, que o e-commerce não consegue substituir.

Compulsão pelo jogo

O isolamento social tem sido um terreno fértil para diferentes comportamentos aditivos ou compulsivos envolvendo a internet e aparelhos eletrônicos, como computadores e celulares. Adolescentes e adultos jovens são os que têm maior risco de desenvolver dependência por jogos eletrônicos durante a pandemia da COVID-19, sendo comum o aumento expressivo das horas dedicadas à prática desses jogos, alguns passando até 10 horas imersos. A compulsão pelos jogos eletrônicos pode provocar distúrbios de sono, mudanças de humor e conflitos familiares.

Contudo, os jogos também podem ser uma forma de manter os vínculos sociais durante a pandemia, particularmente jogos online que permitem a interação entre os jogadores. Neste sentido, os jogos podem ser atenuadores do isolamento e da solidão que a quarentena impõe.

Discute-se muito a qualidade do que se acessa na internet e o tempo que se dedica a ela e me parece equivocado concluir que quanto maior o tempo de exposição, maior o prejuízo, particularmente numa situação como a que vivemos. Um jovem com um tempo maior em jogos eletrônicos ou mídias sociais pode estar melhor emocionalmente do que aquele que não acessa nenhum desses conteúdos, desde que ele tenha um relacionamento saudável e controlado com essas mídias. A tecnologia vem se mostrando uma grande aliada da pandemia, possibilitando o estreitamento dos laços sociais e me parece que a privação delas possa ser mais prejudicial do que o excesso, embora haja a necessidade de se avaliar caso a caso.

A compulsão pelo jogo de azar, também conhecido como jogo patológico, quando envolve apostas em dinheiro, também é um dos problemas que se agravou com a pandemia. O mercado clandestino de jogos parece não ter alterado sua rotina nessa pandemia, havendo pacientes que se expuseram para fazer suas apostas e se endividaram mais nesse período.

Compulsão por sexo

As pessoas que apresentavam compulsão por sexo passaram na epidemia a acessar mais conteúdos de pornografia pela internet. O mercado de sites de conteúdo adulto ficou aquecido nessa pandemia. Algumas pessoas ignoraram a pandemia e se expuseram fisicamente, assumindo o risco de se contaminarem com a COVID. Da mesma forma que em relação às drogas, houve um aumento da compulsão por sexo nessa pandemia. Um risco adicional nesses pacientes é contrair doenças sexualmente transmissíveis e não procurar o atendimento médico, por medo de se contaminar com a COVID, transmitindo adiante doenças para seus parceiros.

Tratamentos

Abuso de substâncias e comportamentos compulsivos têm complicações e podem precipitar ou agravar outros transtornos mentais, como depressão, transtornos de ansiedade e suicídio. Pessoas com comportamentos compulsivos precisam de apoio psicoterápico e tratamento médico e se beneficiam dessas abordagens, reduzindo o risco psicossocial, porém são transtornos de difícil adesão e comumente ficam sem tratamento adequado.

Essas pessoas estão num risco aumentado para a COVID e também para transtornos mentais decorrentes da pandemia e da quarentena, podem sofrer rupturas familiares e conjugais, que irão agravar seu estado de saúde e a compulsão, e podem ter problemas emocionais por um período maior, mesmo após cessada a pandemia.

by Leonardo Palmeira

O que venho observando na minha clínica ao longo da pandemia da COVID-19: Transtornos de Humor.

O humor é geralmente definido como nosso estado de espírito: bem humorado, mal humorado, alegre, ranzinza, rabugento, irritável, eufórico, dentre vários outros adjetivos que normalmente utilizamos para descrever a forma como alguém se apresenta para nós, como ele se relaciona em seu meio, com as pessoas à sua volta, com seu trabalho, seus compromissos, seu momento de lazer, sua família e tudo mais que o cerca.

Nosso humor pode variar e normalmente varia dependendo das situações que vivemos, dos problemas que enfrentamos e das pessoas com as quais convivemos. Extremos costumam, entretanto, apontar para distúrbios do humor ou estados patológicos, que podem ser passageiros, mas também duradouros. Como uma pessoa distímica ou com depressão crônica que dificilmente consegue se sentir alegre, mesmo diante de situações que fariam a maioria sair pulando de alegria, ou uma pessoa com mania (termo médico que define um estado de excitabilidade e euforia), que se comporta de forma inadequada e desinibida numa situação que para os outros é de tristeza e pesar.

Quando a marca não é a dissonância entre o humor e o contexto em que ele ocorre, a ciclicidade é a característica fundamental. Muitas pessoas com transtorno de humor podem não desenvolver episódios claramente depressivos ou maníacos, mas experimentam rápidas mudanças de humor em poucos dias ou até em questão de horas, que podem ter relação com fatores externos, mas também podem ocorrer sem uma razão aparente. Essas pessoas são rotuladas como hiperreativas, emocionalmente instáveis, de temperamento difícil, oito-ou-oitenta, dentre outros adjetivos em que a tonalidade afetiva é o aspecto central de sua personalidade.

O humor influencia muita coisa em nosso psiquismo. Pode jogar mais luz em pensamentos negativos e escuridão em pensamentos positivos, a ponto de não conseguirmos enxergar o lado bom das coisas ou ver as saídas para problemas que normalmente resolveríamos. Influencia nossas decisões, a capacidade de avaliarmos o ambiente, a nossa capacidade de monitoramento e regulação do próprio comportamento. Em situações extremas pode levar à perda do juízo crítico, criando uma desconexão entre a realidade e a fantasia, acarretando em delírios e alterando profundamente o comportamento.

Muitos argumentarão que casos extremos de humor são genéticos e só ocorrem sob influências biológicas. Porém, os transtornos de humor estão entre os transtornos psiquiátricos com maior reatividade ao meio e um dos que mais é influenciado pela história e pelo ambiente da pessoa. No caso da depressão isso fica patente, visto que grande parte dos indivíduos deprimidos assim se tornaram após perdas na família, desemprego, divórcio, desastres, dentre outros traumas. Na mania, que seria o extremo oposto, situações do meio também podem servir de gatilhos, embora a frequência de mania seja bem menor do que a da depressão na população geral. Enquanto até 25% da população pode experimentar um episódio depressivo na vida, até 7% terá um episódio de mania ou hipomania (mania mais leve).

A pandemia da COVID-19 trouxe uma realidade difícil que nunca antes tínhamos vivido. Já foi comparada à gripe espanhola do início do século passado e até mesmo às duas Grandes Guerras. São situações extremas, como grandes catástrofes naturais, que podem desencadear sofrimentos psíquicos sérios, dependendo das consequências na vida de cada um, como perda de pessoas queridas e próximas, declínio financeiro e social, sequelas de saúde e hospitalizações prolongadas.

A literatura médica já registrou aumento da incidência de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) em outras pandemias, como do Ebola, da SARS, MERS e H1N1, como já abordamos em artigo aqui no site (leia aqui). Embora o TEPT não seja classificado junto aos transtornos de humor, ele é um transtorno que pode acometer várias funções do psiquismo, como pensamento, humor, sensopercepção e cognição, tanto que alguns autores já se referiram a Transtorno de Humor Pós-traumático. São geralmente quadros graves e incapacitantes, em que a pessoa experimenta sintomas depressivos, ansiosos, disfóricos, fobias, problemas de relacionamento familiar e interpessoal, além da dificuldade para estudar, trabalhar e produzir.

Ainda é cedo para constatarmos um aumento de TEPT na atual pandemia, pois geralmente ele ocorre meses depois do evento estressor, mas já se pode constatar um aumento dos casos de reação aguda ao estresse, que vem acompanhada de muitas manifestações de humor, dentre elas ansiedade, depressão, irritabilidade e disforia. Um percentual pequeno desses casos poderá evoluir para um TEPT com o tempo, caso a exposição ao estresse permaneça, se a pessoa for mais vulnerável psicologicamente e não tiver um apoio social ou terapêutico nesse momento.

Tanto reações agudas ao estresse como oscilações frequêntes e manifestações diversas de humor têm sido frequentes em minha prática clínica durante a pandemia da COVID-19. A maioria já vinha em acompanhamento e experimentou uma recaída dos sintomas, sendo a depressão a manifestação mais comum. Outros pacientes apresentaram episódios de hipomania e mania, alguns necessitaram de hospitalização. Alterações mais leves, como depressão menos grave, maior ciclicidade (variação) de humor, com predomínio de irritabilidade e agitação, também estão sendo frequentes nesse período.

Os contextos individuais são muito diferentes, diria até que inespecíficos, embora a COVID-19 seja o fator gerador ou complicador de todos eles. Há casos de pessoas que se separaram da família, como dos filhos, e cujo afastamento e preocupação cobraram um custo elevado para sua estabilidade emocional. Há pessoas que perderam seus entes queridos e não puderam se despedir. Estudantes que estavam num momento decisivo, seja concluindo o ensino médio, iniciando uma faculdade ou concluindo seu curso de graduação, e viram seus sonhos adiados, frustrando-se por um ano quase perdido. Pessoas que perderam o emprego, empresários que precisaram demitir funcionários e viram seus negócios se arruinarem, presença de dificuldades financeiras para o sustento das famílias, dentre outros problemas de origem econômica. Pessoas que deixaram de contar com sua rede de apoio, seja um terapeuta, um médico, uma comunidade, como sua igreja, e passaram a lidar sozinhas com suas dores. Pessoas que já tinham uma relação familiar delicada e viram no excesso de convivência as tensões aumentarem, sofrendo diversas formas de abuso dentro de casa. Pessoas que adoeceram com a COVID e que foram hospitalizadas, algumas que perderam a esperança e viram a morte de perto numa UTI de hospital.

É difícil mensurar os impactos emocionais dessas diferentes situações, pois cada pessoa é única e terá uma capacidade individual de resiliência e superação. Muitas passarão por um período transitório de vulnerabilidade, precisarão de um apoio momentâneo para se reestruturar e se reerguer, já outros sucumbirão e irão necessitar de um apoio mais contínuo ao longo dos meses ou anos que virão.

As incertezas sobre os rumos dessa pandemia, a quarentena prolongada, a falta de suporte do sistema de saúde, em particular do sistema de saúde mental (leia sobre o apagão da saúde mental no Brasil), a baixa disponibilidade da rede de apoio ao sujeito, seja ela especializada ou social, como igrejas, ONG’s, grupos de pares e voluntários, a demora ou distribuição errática do auxílio emergencial, a marginalização das populações mais vulneráveis, dentre outras desigualdades e negligências são agravantes para esses transtornos.

Gostaria, por final, de comentar a respeito de duas situações relativas ao humor que creio teremos que nos debruçar no futuro pós-pandemia: o luto patológico e o suicídio.

A ausência de uma cerimônia de despedida ou a impossibilidade de velar o corpo de seu familiar pode dificultar a elaboração do luto, aumentando o risco de luto patológico ou mesmo depressão. Algumas pessoas precisarão de auxílio terapêutico para elaborar suas perdas e de apoio psicossocial para seguirem em frente com suas vidas.

Haverá possivelmente um aumento nas estatísticas de suicídio, pois já é possível observar ideias de suicídio em pessoas que antes da pandemia não apresentavam esses pensamentos. Oferecer apoio especializado e de prevenção serão fundamentais em todas as esferas, da saúde, da assistência social, da educação e da cidadania, através de um esforço conjunto multidisciplinar. O Brasil apresenta um alto índice de suicídios, aproximando-se de taxas verificadas em países mais desenvolvidos, segundo a OMS. Políticas públicas voltadas a essa população serão cada vez mais necessárias.

Reconhecer seus limites e ter a humildade de pedir ajuda são cruciais, visto que transtornos mentais costumam se agravar sem uma abordagem terapêutica, ainda mais em condições ambientais hostis como as que estamos vivendo.

by Leonardo Palmeira

O que venho observando na minha clínica ao longo da pandemia da COVID-19: Transtornos de Ansiedade.

Ansiedade é um dos sintomas mais comuns que sentimos em situações de estresse ou quando corremos algum perigo. Evolutivamente as reações de ansiedade estão ligadas a um conjunto de reações primitivas que a maioria dos animais apresentam quando estão em uma situação em que precisam fugir ou atacar como forma de defesa ou sobrevivência. Sem essas reações o ser vivo se tornaria presa fácil e, portanto, tenderia à extinção da espécie pelo mecanismo de seleção natural. Portanto, as reações de ansiedade são, até certo ponto, reações desejadas para a preservação da espécie. Ela é processada majoritariamente pelo sistema límbico, também conhecido como cérebro emocional, cuja função se faz presente até mesmo em mamíferos mais primitivos.

O problema é quando as reações de ansiedade são desproporcionais ou fora de contexto, soando como um “alarme falso” e desencadeando reações de medo e fuga que são mal adaptativas e, ao invés de produzirem proteção, produzem maior vulnerabilidade. É nesse contexto que surgem os transtornos de ansiedade.

O exemplo mais claro é a síndrome do pânico. A pessoa pode estar repousando na poltrona de sua casa, assistindo a um filme tranquilo ou a um concerto de música clássica, quando de repente seu coração acelera, sua respiração se torna ofegante e a pessoa tem a necessidade de fugir daquele local como se ali corresse perigo. Há uma clara dissonância entre as reações fisiológicas e o ambiente em que a pessoa se encontra naquele momento. Ela teve uma reação de fuga e perigo quando na realidade o ambiente era de tranquilidade e proteção. Seu sistema límbico disparou o sinal de perigo e desencadeou as reações de fuga e medo, sinalizando para o restante de seu cérebro e de seu corpo a situação de risco que não existia.

Numa situação de maior vulnerabilidade as chances de uma reação desse tipo aumentam. Muitas pessoas que experimentam ataques de pânico sabem que uma situação de vulnerabilidade, como estar em locais fechados ou com muita gente, pode desencadear uma crise, embora essas situações não desencadeiem crises de pânico em todas as pessoas.

Da mesma forma que um túnel fechado ou um elevador cheio, a pandemia não vai causar ansiedade em todas as pessoas, mas pode ser decisiva em causar ansiedade em algumas pessoas mais suscetíveis.

São muitos os casos de ansiedade que venho observando durante a pandemia pela COVID-19 na minha clínica. O que posso dizer em comum a todos eles é a existência de vulnerabilidade ou predisposição psíquica da pessoa antes mesmo do início da quarentena. Muitas vezes a pessoa nem vinha fazendo tratamento anteriormente, embora aqueles que já se tratavam experimentaram uma piora dos níveis de ansiedade, que antes vinham controlados.

Pensamentos

A manifestação mais comum de ansiedade tem sido na forma de pensamentos. Pensamentos repetitivos de que a pessoa pode se contaminar, que alguém da família pode adoecer e morrer ou que pode contaminar alguém da família e se culpar depois pela sua morte, dentre outros exemplos. Todos nós provavelmente já tivemos pensamentos como este, porém o que diferencia o pensamento de uma pessoa ansiosa para uma pessoa não-ansiosa é sua frequência, sua intensidade e a capacidade de tomar as reações do seu corpo e de seu comportamento.

Uma pessoa ansiosa nesse contexto de pandemia vai ter pensamentos recorrentes a ponto de causar angústia, medo exagerado ou mesmo desespero, atrapalhar o sono, diminuir ou aumentar o apetite, gerar comportamentos excessivos, como compulsões de limpeza ou verificação, medo exagerado ao ter contato com outras pessoas ou quando precisar sair à rua, e pode até levar a ideias de suicídio.

Essas reações de ansiedade levaram pesquisadores a cunharem o nome de “coronafobia”. O termo foi objeto de um editorial da revista “Journal of Anxiety Disorder” em fevereiro desse ano. Segundo o editorial, vários fatores de vulnerabilidade psicológica podem estar por trás da coronafobia, como diferenças individuais de intolerância às incertezas, maior percepção da vulnerabilidade às doenças e maior tendência à ansiedade e preocupações. Entre os fatores externos que podem amplificar essas reações estão a falta de informações ou a desinformação e a abordagem sensacionalista da pandemia por parte da mídia.

Uma carta publicada na edição de fevereiro da revista “Asian Journal of Psychiatry” traz a história de um homem na Índia, cidade de Andhra Pradesh, pai de três filhos, que estava obcecado por vídeos em que vítimas do COVID-19 na China eram forçadas a deixar suas casas para uma quarentena compulsória em função da sobrecarga nos hospitais. Após ele ter sido diagnosticado pelo seu médico com quadro gripal, que ele deliberadamente concluiu ser COVID, ele se isolou do restante da família numa espécie de auto-quarentena, atacando com pedradas as pessoas da família que tentavam se aproximar. Dias depois ele foi encontrado enforcado na casa que ocupava. Os autores da carta alertam para vídeos de cunho sensacionalista ou com conteúdo perturbador que podem ter efeitos devastadores em pessoas suscetíveis e sugerem algum tipo de regulação ou fiscalização desses conteúdos na internet.

O efeito que conteúdos da mídia podem ter em pessoas suscetíveis à maior ansiedade pela COVID-19 parece ser uma das causas para o aumento da ansiedade. Um estudo durante a pandemia de H1N1 em 2009 mostrou um aumento da procura por hospitais em Utah quando a epidemia ainda era um rumor, atingindo um volume de atendimento comparável ao período em que a pandemia de fato havia chegado.

Somatização

Pessoas mais ansiosas também ficam mais sensíveis a sensações corporais e podem desenvolver o que chamamos de somatização. Elas podem experimentar diferentes sintomas físicos, como dores, dormências, formigamentos, tonteiras, palpitações, dentre outros sintomas que são interpretados de forma equivocada como perigosos e que frequentemente levam a atendimentos em emergências hospitalares.

Elas podem interpretar um espirro ou uma tosse como sendo sintomas de COVID, aumentando sua ansiedade, influenciando suas decisões e impactando seu comportamento, aumentando a procura por hospitais por pessoas que não estão doentes e que podem se contaminar. O contrário também pode ocorrer, pessoas que de fato tem problemas de saúde e precisam de atendimento, mas que, pela ansiedade e medo de se contaminar, deixam de procurar ajuda médica, correndo um risco maior de adoecer em casa.

Influência da ansiedade nas medidas de proteção

A ansiedade também parece influenciar o quanto as pessoas se previnem da infecção através de medidas como uso de máscara, lavagens das mãos e distanciamento social. Na pandemia por H1N1 pessoas que se viam num risco baixo de infecção eram mais propensas a lavar menos as mãos e a não se vacinarem do que as pessoas mais preocupadas e ansiosas. Essas pessoas também respeitavam menos as medidas de distanciamento social e eram mais resistentes às mudanças de comportamento, prejudicando os esforços de mitigar a propagação do vírus.

A ansiedade parece mediar a forma como nos relacionamos com o nosso meio, com maior ou menor exposição a fatores de risco. Isso inclui a procura por informações. Pessoas mais ansiosas podem buscar mais informações sobre a pandemia ou se engajar em buscas compulsivas por conteúdos, muitas vezes aversivos, que aprofundam seus temores e agravam sua ansiedade, mesmo sem se dar conta desse processo.

Algumas pessoas que atendi em crises de ansiedade durante a pandemia da COVID-19 estavam imersas nos noticiários e conteúdos da internet sobre a epidemia. Esse ambiente era tanto causador como consequência do seu estado de ansiedade, pois pessoas mais ansiosas tendem a se alimentar mais desses conteúdos como forma de estarem mais atualizadas e poderem se precaver melhor. É um ciclo vicioso em que o medo alimenta a ansiedade, que por sua vez alimenta o medo.

Voltando à dinâmica da síndrome do pânico, que é um bom protótipo para compreendermos os transtornos de ansiedade, as sensações físicas servem de alerta para informar o “perigo” ao cérebro, que por sua vez amplifica as reações de pânico, acentuando as sensações físicas e retroalimentando o medo e a ansiedade. Romper esse ciclo é fundamental para reduzir a ansiedade. Da mesma forma, afastar-se daquilo que amplifica e retroalimenta o medo da COVID-19 é crucial para aliviar a ansiedade relacionada à pandemia.

Alguns fatores podem ser protetores. Uma rede social de apoio, hábitos saudáveis de vida, uma rotina equilibrada com atividades físicas e boa alimentação, bom hábito de sono, técnicas de relaxamento e controle da ansiedade, um ambiente tolerante e acolhedor em casa, todos ajudam no controle da ansiedade. E para aqueles que estão experimentando maior ansiedade nesse momento é fundamental procurar ajuda psicológica e médica e não “empurrar com a barriga” a ansiedade para depois da quarentena. A ansiedade nesse momento pode ser um fator de risco para depressão e transtorno de estresse pós-traumático no futuro, como veremos em outros artigos.

by Leonardo Palmeira

O que venho observando na minha clínica ao longo da pandemia da COVID-19: Distúrbios do sono.

Essa é a principal queixa de saúde mental desta pandemia. São muitos os pacientes que vem apresentando agravamento do seu sono, sem que medicamentos que faziam uso no passado sejam suficientes neste momento, como também pacientes que não tinham problemas de sono e passaram a apresentar insônia, pesadelos, sonhos vívidos, dentre outras manifestações.

Existem muitas explicações para isso. A principal delas são as preocupações que essa pandemia trouxe. Medo de se contaminar ou de contaminar pessoas da família, receio de que alguém da família que faça parte do grupo de risco apresente uma forma grave da doença, medo de precisar ser hospitalizado, dentre outras preocupações.

A mudança da rotina é outro fator ligado diretamente às queixas de sono. Muitos passaram a trabalhar em esquema de home-office, a maioria está com os filhos em idade escolar em casa, muitos dispensaram funcionários que ajudavam na organização da casa. Houve um acúmulo de tarefas e obrigações, sem que houvesse válvulas de escape. Muitos deixaram de fazer atividades físicas, isso sem falar da falta de uma vida social. A simples ida ao trabalho também era para muitos um momento para colocar em dia leituras ou refletir sobre as obrigações daquele dia. É comum que as pessoas se queixem da falta de tempo, apesar do maior tempo em casa. A mudança da rotina ou a falta dela pode ser um agravante para o sono. Não ter um horário fixo para dormir ou acordar ou extrapolar em reuniões de trabalho além do horário comercial pode atrapalhar os ritmos circadianos.

Isso sem mencionar aqueles que tiveram seu trabalho/salário reduzido ou perderam o emprego, com consequências para a saúde financeira da família. A preocupação financeira tem sido a grande companheira da preocupação com a contaminação pelo vírus. A falta de perspectiva quanto ao tempo de quarentena, o desencontro de informações do poder público, a falta de transparência nos dados da pandemia, a demora no auxílio financeiro do governo aos trabalhadores e empresas, a expectativa de recessão da economia, todos esses fatores contribuem para a piora do padrão do sono.

Alguns problemas ficarão após a pandemia. Houve um aumento substancial da venda de hipnóticos e sedativos, e muitos conseguiram comprar medicamentos sem receita ou por um prazo até 3 vezes superior do que em situação normal, pois as farmácias passaram a oferecer mais caixas de medicamentos por receita médica. A automedicação ou o aumento da dose para aqueles que já faziam uso de medicamentos sem uma orientação médica trará consequências futuras para a saúde de muitos pacientes. A maioria desses medicamentos pode causar dependência química, é artificial para o sono e deixa a pessoa com cansaço e problemas de memória no dia seguinte.

É desnecessário dizer que toda pessoa que utiliza remédios para dormir deve se consultar com seu médico antes de aumentar a dose e aquelas que estão com dificuldade para dormir devem procurar um atendimento especializado e não cair na tentação de se automedicar.

Um aspecto que abordaremos melhor em outro artigo é o abuso de substâncias, principalmente o álcool, que prejudica muito o sono. Tem sido comum o aumento do consumo de bebidas alcoólicas nessa pandemia e muitas vezes isso está diretamente relacionado à piora do sono.

Existem algumas alternativas alopáticas e fitoterápicas que podem ser utilizadas sem risco de dependência ou problemas residuais diurnos, como cansaço e falta de memória. A pessoa deve também organizar sua rotina, estabelecer horários mais fixos para dormir e acordar, fazer uma atividade física em casa, manter boa alimentação e hidratação e buscar apoio para lidar melhor com suas preocupações, seja através de um profissional especializado ou técnicas de relaxamento, como yoga e meditação. Atividades lúdicas em família e contatos sociais por aplicativos de videoconferência também ajudam muito a aliviar as tensões desse momento.

Dosar a quantidade de notícias e o tempo de exposição aos telejornais são cruciais, visto que cada um tem uma tolerância limitada e o excesso de notícias sobre a pandemia pode aumentar os níveis de tensão e sofrimento emocional, agravando mais o sono.

Consequências futuras para o pós-pandemia

- Maior número de pessoas dependentes de sedativos e hipnóticos.
- Maior número de pessoas abusando de sedativos e hipnóticos, particularmente das classes das benzodiazepinas (Rivotril, Frontal e outros) e afins (como Zolpidem).
- Maior número de pessoas sofrendo as consequências do mau uso de medicamentos para dormir, como problemas de memória, concentração, indisposição e perda da produtividade.
- Maior adoecimento da população, pois distúrbios de sono são fatores de risco para depressão, outros transtornos de humor, abuso de substâncias, doenças cardíacas, dentre outras.

by Leonardo Palmeira

O apagão da saúde mental durante a pandemia no Brasil.

Já abordamos aqui em alguns artigos os problemas psicológicos e os transtornos mentais que podem ocorrer com a quarentena prolongada nessa pandemia da COVID-19. Algumas pessoas já estão apresentando sintomas, como ansiedade, depressão, abuso de substâncias, compulsão alimentar, dentre outros, e outras irão adoecer mentalmente dentro de alguns meses, como ocorrem em transtornos pós-traumáticos e quadros depressivos maiores. Aqueles que já possuem um transtorno mental estão em risco maior de reagudização pelo confinamento, aumento das tensões familiares, interrupção dos serviços e dos atendimentos regulares, dificuldades sócio-econômicas e desemprego.

Alguns sinais contrários foram dados pelo governo, com a restrição dos serviços da rede de assistência psicossocial (RAPS), formada pelos CAPS e que atendem à população com transtornos mentais mais graves, ausência de políticas específicas para populações de risco, como população de rua, boa parte dela com transtorno mental, aumento do tempo de dispensação de medicamentos sem avaliação médica (autorizando a validade da receita controlada por até 6 meses), ausência de políticas públicas que pudessem suprir as demandas considerando as medidas de isolamento e distanciamento social, incluindo aumento das equipes volantes que pudessem realizar atendimentos domiciliares e consultas à população de rua, viabilidade técnica de realização de telconsultas. Há relatos de que muitas equipes de saúde mental tiveram sua carga horária reduzida e de restrições no atendimento nos CAPS e ambulatórios de saúde mental, alguns limitando-se à dispensação de medicamentos.

A Nota Técnica do Ministério da Saúde (Nota no 12/2020 CGMAD/DAPES/SAPS/MS) preocupa-se mais com as medidas de prevenção ao coronavírus nos estabelecimentos de saúde mental do que com as estratégias para suprir a redução da disponibilidade de atendimentos presenciais e de serviços de atenção diária, como os CAPS.

Em 18 de maio, uma recomendação do Conselho Nacional de Saúde fez severas críticas à postura do Ministério da Saúde, cobrando participação de representantes da saúde mental nos Comitês Gestores de Crise para COVID-19 nos estados e municípios, inclusão da RAPS nos planos de contingência como uma das dimensões estratégicas para atenção à saúde da população nesse momento, ampliação das visitas e atendimentos domiciliares, ampliação do contato à distância entre família e equipe de saúde (por telefone ou internet), políticas específicas para populações mais vulneráveis, como crianças, população de rua, população LGBT, dependentes químicos e trabalhadores de saúde na linha de frente ao COVID-19.

Uma preocupação grande são os hospitais psiquiátricos e os hospitais de custódia, que, por suas características, podem se transformar em lugares de contaminação em massa. A recomendação do Conselho Nacional de Saúde pede que o Ministério da Saúde promova a articulação com os órgãos de justiça para a reavaliação das pessoas internadas involuntária ou compulsoriamente, adote medidas que favoreçam a redução da concentração de pessoas internadas nesses hospitais, forneça Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) para profissionais de saúde e para as pessoas atendidas, seja nos hospitais ou na RAPS, e monitore as notificações de tentativas e os óbitos por suicídio, além de outros indicadores durante a epidemia para planejamento das ações futuras (p.ex. ações de acolhimento e de atenção à crise realizadas pelos CAPS; ações de matriciamento pelos CAPS; taxa de ocupação e tempo médio e permanência de internações psiquiátricas em hospitais gerais, taxa de ocupação por medida de segurança em hospitais de custódia; número de pessoas institucionalizadas que se enquadram nos grupos de risco; atendimentos de urgência em saúde mental, álcool e outras drogas pelo SAMU/Bombeiro; e dispensa de medicamentos psicotrópicos).

Vamos sair dessa pandemia com graves problemas, dentre eles o adoecimento mental da população, portanto, o governo precisará de mais investimento na RAPS, como aumento das equipes de saúde mental e dos CAPS, para apoio a uma população que, além do estresse pela pandemia, está sofrendo com a instabilidade sócio-econômica e com o aumento das tensões e conflitos domésticos em razão do isolamento.

by Leonardo Palmeira